城镇职工基本医疗保政策险解答

　城镇职工基本医疗保险

一、什么是城镇职工基本医疗保险?

城镇职工基本医疗保险是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术提供的、基本医疗保险基金有能力给付的医疗保障制度。它是社会保险的主要项目之一。

二、哪些单位和人员应参加基本医疗保险?

根据肇府〔2000〕10号文规定，我市城镇下列单位及所属职工均应参加基本医疗保险：

(一)国家机关、事业单位和社会团体;

(二)企业(含国有企业、集体企业、中外合资企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业及乡镇企业);

(三)中央行业所属、省属及外地驻我市的单位;

(四)部队所属用人单位中无军籍的从业人员;

(五)个体工商户及其从业人员;

(六)已参加社会养老保险并由社会保险经办机构按月发放养老金的退休人员。

三、缴费基数和比例

2014社保年度(7月至12月)我市企业职工基本医疗保险的缴费基数上限为12645元，下限为：2139元。费率分别为：企业、个体工商户：单位6.3%，个人2%;自由职业者：8.3%。

2014社保年度(7月至12月)我市机关事业单位职工基本医疗保险的缴费基数上限为11742元，下限为：2350元。费率为：单位6.3%，个人2%。

2014社保年度(1月至6月)我市机关事业单位工作人员和企业职工基本医疗保险的缴费基数上限为11166元，下限为：2233元。费率为：单位6.3%，个人2%。自由职业者：8.3%。

四、我参加了城镇职工基本医疗保险，能享受到什么待遇和实惠呢?

城镇职工基本医疗保险待遇主要包含医保个人帐户待遇、普通门诊待遇、特定病种门诊待遇、住院待遇。2014社保年度的职工医保参保人，全年医保基金最高支付限额：住院、普通门诊待遇和特定病种门诊待遇合并计算共20万元。

(一)医保个人帐户待遇：

1.享受人群：按规定缴纳医疗保险的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。

2.享受内容：在职人员，45岁以下，为参保人缴费工资的2.6%划入(含个人缴费的2%，下同);45岁以上，为参保人缴费工资的3.1%划入;单位按参保人缴费工资4.8%缴纳的不划入;退休人员，社保局当月所发养老金的4.5%。

3.举例说明：如张某33岁缴费工资3000元，则每月划入： 3000元×2.6%=78元，社保局发给某退休人员当月养老金为2000元，则其个人帐户当月划入：2000×4.5%=90元。

(二)普通门诊待遇：

1.享受人群：按规定缴纳医疗保险且累计缴费1年以上的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。

2.享受内容：(1)参保人在已按规定执行一般诊疗费政策的镇(社区)级门诊部或医院进行门诊就医时，每次可报销一般诊疗费 7 元，次数不限。(2)参保人在指定疫苗预防接种定点医疗机构就医时，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗(即 HIB 疫苗)的接种费用可报销30%。(3)上肢骨折或下肢骨折的参保人，在市内定点医院门诊采用中医药非手术治疗的每例最高可报销200元。(4)非本地治疗普通门诊费用不予报销。

3.举例说明：(1)某参保人因上呼吸道感染在某社区卫生服务中心(已执行一般诊疗费政策)就医2次，第一次治疗费用(含一般诊疗费)30元，第二次治疗费用(含一般诊疗费)20元。医保基金支付：第一次7元，第二次7元。(2)某参保人在某疫苗预防接种定点医疗机构注射狂犬病疫苗，疫苗费用100元。医保基金支付：100×30%=30元。(3)某参保人左肱骨骨折在市内某定点医院采用中医药非手术治疗，费用250元，其中中医药非手术治疗费用230元。医保基金支付：200元。

(三)特定病种门诊待遇：

1.享受人群：医疗保险且累计缴费1年以上的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。

2. 享受内容：

(1)起付标准、报销比例。特定病种门诊无起付标准，指定目录范围内项目的费用报销比例在职职工报销85%，退休人员报销90%;治疗恶性肿瘤的，在职职工报销 90 %，退休人员报销95%。患有多种特定病种门诊病的参保人，最多选择其中 3 个病种享受相应的门诊医疗待遇，特定病种门诊每月限额当月有效，不滚存、不累计，月支付金额列入参保人年度累计最高支付限额的计算范围。

(2)我市纳入特定病种门诊的病种有以下 17 种：

3500

(3)办理手续：

特定病种门诊需先办理备案，后门诊报销。患有特定病种的参保人到指定医院填写《肇庆市基本医疗保险参保人特定病种门诊申请表 》，由门诊诊断专家小组根据特定病种诊断标准进行诊断，由医院医务科审核盖章，医院或参保人把申请资料送参保所地社保局医保科(股)进行资格审核，审核通过的制作特定病种门诊手册(卡)，参保人凭手册(卡)和身份证原件到指定的门诊部或医院就医，在门诊结算时直接记账。

3.举例说明：某在职参保人员患鼻咽癌(已办理恶性肿瘤特定病种门诊备案)在本市某三级医院进行门诊放射治疗，一个疗程费用6300元，其中自费费用300元。共付段个人自付：(6300-300)×10%=600元;统筹基金支付：(6300-300)×90%=5400元;总个人支付：300+600=900元。

(四)住院待遇：

1.享受人群：按规定缴纳医疗保险的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。

2.享受内容：

(1)起付标准：在职人员第一次三级医院1100元，二级医院730元，一级医院450元，退休人员第一次三级医院880元，二级医院584元，一级医院360元，市外转院为本地同级医院的150%，一个社保年度内从第2次住院起，起付标准递降20%，但最低为所住医院的20%。

(2)报销比例：在职人员起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付85%，个人自付15%;治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付90%，个人自付10%;退休人员起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付90%，个人自付10%;治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付95%，个人自付5%。

3.举例说明：(1)某在职参保人本年度因普通病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其中自费和部分自费费用为500元。起付标准：1100元，共付段个人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，总个人支付：500+1100+4335=5935元，统筹基金支付：(30500-500-1100)×85%=24565元。(2)某退休参保人本年度因普通病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其中自费和部分自费费用为500元。起付标准：880元，共付段个人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，总个人支付：500+880+2912=4292元，统筹基金支付：(30500-500-880)×90%=26208元。

五、除了城镇职工基本医疗保险外，我还想参加补充医疗保险，如何缴费?参加了能享受到什么待遇和实惠呢?

(一)参保范围。

在肇庆市范围内，凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，可统一参加补充医疗保险。

(二)缴费标准。

每人每年72元，缴费方式有两种：一是由参保人所属社会保险经办机构代扣缴，由经办机构按月从其医疗保险个人账户中扣缴6元;二是一次性缴费，每年7月30日前直接到当地中华保险公司或各参保地社保经办机构补充医疗保险窗口缴费。

(三)待遇内容。

肇庆市补充医疗保险参保人员，符合享受基本医疗保险统筹基金支付待遇条件和补充医疗保险条件的，可以享受两次补偿，度最高支付额为35万元。

1.一次补偿。城镇职工基本医疗保险统筹基金支付12万以上，并符合基本医疗保险政策规定的医疗费用由补充医疗保险承保公司按与职工医保相同的比例支付。每一被保险人每一保险年度累计最高支付额为30万元。

2.二次补偿。符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付和补充医疗保险一次补偿支付范围的个人自付费用(不含起付标准，即共付段个人自付部分的费用)，年度内累计超过5000元以上部分，由补充医疗保险承保公司年按80%支付，每一被保险人每一保险年度最高支付额为5万元。

(四)举例说明。

某在职参保人参加了补充医疗保险，因恶性肿瘤在本市三级医院第一次住院，发生了200700元的医疗费用，其中自费和部分自费费用共700元，基本医疗保险起付标准：1100元，基本医疗保险共付段个人自付：13333.33元，基本医疗保险统筹基金支付额：120000元。那么补充医疗保一次补偿险共付段个人自付：6556.67元，补充医疗保险一次支付额：(200700-700-1100-120000-13333.33)×90%=59010元，补充医疗保险二次支付额：(13333.33+6556.67-5000)×80%=11912元。