尊敬的老师：
您好!本人是 学院 级 班的学生，因为 原因请假，时间为 年 月 日的第 节至 年 月 日 的第 节，共 节，请批准!
敬礼!
申请人：
申请日期：
班委审核签名：
辅导员老师签名：
任课老师意见：
