病区病人外出请假条

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请假条

床号:( )姓名:( ),现因( )特殊情况,需要离开医院,从 月 日 时 到 月 日 时前返回病房,医生已告知相关注意事项,本人在此承诺,如有病情变化及时返回医院,外出期间一切风险自负。

联系电话:( )。

患者家属签字:

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