汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种和家庭病床管理办法
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险门诊特定病种和家庭病床管理，根据《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》等文件规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于下列人员(以下简称参保人)：
(一)已在本市参加城镇职工基本医疗保险(包括综合医疗保险、住院医疗保险)的人员;
(二)已在本市参加城镇灵活就业人员基本医疗保险，且连续缴纳基本医疗保险费时间满12个月的人员;
(三)参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，自用人单位停止缴纳基本医疗保险费的次月起3个月内，或者自领取失业保险金期满的次月起3个月内，参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的人员。
第三条 参保人因下列疾病或者治疗项目在门诊发生医疗费用，可以申请享受门诊特定病种基本医疗保险待遇(以下简称门诊特定病种待遇)：
(1)恶性肿瘤;(2)糖尿病;(3)冠心病;(4)慢性心功能不全Ⅱ级以上;(5)慢性肾功能衰竭非透析治疗;(6)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(7)精神分裂症;(8)分裂情感性精神障碍;(9)偏执性精神病;(10)躁狂抑郁症(躁狂发作或抑郁发作);(11)系统性红斑狼疮;(12)帕金森病;(13)肝硬化(失代偿期);(14)血友病;(15)脑梗塞后遗症;(16)脑出血后遗症;(17)蛛网膜下腔出血后遗症;(18)脑血栓后遗症;(19)脑肿瘤手术后遗症;(20)脑外伤后遗症;(21)尿崩症;(22)再生障碍性贫血;(23)珠蛋白生成障碍(地中海贫血或者海洋性贫血);(24)骨髓增生异常综合症;(25)慢性肾功能衰竭透析治疗;(26)肾脏移植术后抗排异治疗;(27)肝脏移植术后抗排异治疗;(28)骨髓移植术后抗排异治疗。
第四条 参保人申请享受门诊特定病种待遇的，于每月25日前持门诊特定病种鉴定医疗机构副主任以上医师出具并加盖医院公章的《疾病诊断证明书》，到所属社保经办机构办理备案手续。自办理备案手续的次月1日起，享受门诊特定病种待遇。
门诊特定病种鉴定指定医疗机构名单见附表一。
第五条 参保人依据本办法办理门诊特定病种备案手续的，其享受门诊特定病种待遇自备案次月起不超过36个月。期满后参保人仍需享受门诊特定病种待遇的，应当重新办理备案手续。
第六条 参保人患有门诊特定病种的，按本办法附表二关于申报限额、报销比例享受门诊特定病种待遇。
参保人享受门诊特定病种待遇的起付标准为每月80元。
参保人同时患有多种门诊特定病种的，基本医疗费用申报限额及医疗保险基金支付比例按最高的一种核定。
第七条 起付标准当月未扣除或者基本医疗费用申报限额当月未使用完的，可以结转下月扣除或者使用。起付标准、基本医疗费用申报限额余额结转至当年12月31日，不跨年度结转。
第八条 参保人发生的门诊特定病种基本医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店按规定记帐，属于个人支付的费用，由定点医疗机构、定点零售药店与个人结算;属基本医疗保险基金支付的，由社保经办机构按月与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。
第九条 参保人在下列情况下发生的门诊特定病种基本医疗费用，可以在次年1月起至6月底前到社保经办机构办理报销手续：
(一)在社保经办机构办理异地定居或者常驻异地手续，在异地定点医疗机构就医购药的;
(二)精神病人在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的;
(三)经批准前往非定点医疗机构检查、治疗的;
(四)肾脏、肝脏、骨髓移植术后服用抗排斥药品，到药品生产厂家或者开展手术的医疗机构购药的。
第十条 本办法实施前已经享受门诊特定病种待遇的参保人，可按本办法规定的标准继续享受待遇直至期限届满。期限届满后，必须依照本办法规定重新办理备案手续方可继续享受待遇。原规定可终身享受门诊特定病种待遇的，不再重新办理备案，按照本办法规定的标准享受待遇。
第十一条 参保人有下列情况的，可以申请家庭病床基本医疗保险待遇(以下简称家庭病床待遇)：
(一)因患恶性肿瘤在门诊行放疗、化疗的(限使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版》中编号为448-517号药品进行规范化疗的);
(二)因骨折需卧床治疗的。
第十二条 参保人享受家庭病床待遇的起付标准为每次400元。参保人设置家庭病床所发生的起付标准以上基本医疗费用，医疗保险基金支付比例为：在职职工80%，退休人员84%。
第十三条 参保人申请享受家庭病床待遇的，需持二级以上(含二级)定点医疗机构副主任以上医师填写并加盖医院公章的《汕头市医疗保险家庭病床申请表》(由市社保经办机构制定)，并附有关病情诊断书、检查报告单、医嘱复印件等证明材料，到所属社保经办机构办理备案手续。参保人自办理备案手续次日起，享受家庭病床待遇。
第十四条 参保人享受家庭病床待遇的具体天数根据《汕头市医疗保险家庭病床申请表》申报的时间确定，但一个年度内参保人享受家庭病床待遇的时间不超过60天。
第十五条 参保人患白内障需在定点医疗机构门诊手术治疗的，参照设置家庭病床的办法办理备案手续后，其白内障门诊手术治疗的费用按家庭病床的待遇标准予以报销。
第十六条 定点医疗机构、定点零售药店必须坚持标准，认真审核，严格把关。
第十七条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。
第十八条 本办法自2012年7月1日起施行，有效期至2017年6月30日止。
