西宁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施政策问答
一、合并实施后，如何参保？
用人单位在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。
二、合并实施后的缴费费率是多少？
阶段性降费期间，企业和经费自理的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的6.5%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的6.45%。单位职工个人不缴纳生育保险费，仍按2%的费率缴纳职工基本医疗保险费。
自2020年10月1日起，企业和经费自理的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的6.9%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的6.5%。
职工退休时，未达到基本医疗保险规定缴费年限进行一次性补缴的，不缴纳生育保险费。
灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，按职工医疗保险规定的缴费比例缴纳，不缴纳生育保险费。
三、合并实施后的生育保险待遇有哪些？
合并实施后的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用。享受生育津贴的产假包括女职工生育享受产假和享受计划生育休假。
四、合并实施后哪些费用不属于报销范围？
1.未按规定履行缴费义务的；
2.违反计划生育政策规定的；
3.不属于青海省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的；
4.生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用；
5.胚胎移植、人工助孕及所造成各类疾病的相关费用；
6.非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、急救除外）；
7.按照国家和青海省有关规定应由个人负担的费用。
五、合并实施后，生育医疗费用如何支付？
生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实行住院分娩、产前检查等医疗费用按病种、按定额等方式支付。支付标准包括参保人员住院期间发生的检查费、检验费、治疗费、接生费、药品费及计划生育手术费等所有医疗费用。生育医疗费用执行青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围等相关医疗保险政策规定。
参保职工在本统筹地区定点医疗机构发生的生育医疗费用，应在定点医疗机构直接结算，医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算，年度清算。
非急诊、抢救的生育医疗费用，未直接结算的不予报销，正常申报生育津贴。发生的急诊、抢救生育医疗费用，需另提供急诊单等方可报销。
异地生育的生育医疗费用，未实现直接结算的，以零星报付的方式支付。
灵活就业人员参加了职工基本医疗保险的，并符合计划生育政策规定生育及实施计划生育手术的，其住院发生的医疗费用，按职工基本医疗保险政策规定执行。
参加职工基本医疗保险并办理了退休手续的人员，并符合计划生育政策规定生育及实施计划生育手术的，其住院发生的医疗费用，按职工基本医疗保险政策规定执行。
六、合并实施后，生育医疗费用支付标准如何？
（一）产前检查、门诊发生的计划生育手术的支付限额为：
1、产前检查补助：怀孕7个月以下的产前检查补助 500元；怀孕超过7个月的产前检查补助增加300元。
2、门诊人工流产术补助300元，门诊药物流产术补助400元。
3、门诊宫内放置（取出）节育器补助200元。
4、绝育术补助女职工1000元，男职工600元。
5、绝育术后行复通术补助3000元。
6、参保职工在门诊进行人工流产术的同时放置（取出）宫内节育器的补助360元。
（二）住院分娩、流产、引产的支付限额为：
1、自然临产阴道分娩（单胎顺产接生）：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4000元、2800元、1200元。
2、剖宫产（子宫下段剖宫产术）：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为7300元、6200元、3900元。
3、胎膜早破（足月）经阴道分娩（单胎顺产接生）：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4300元、2800元、1500元。
4、人工干预分娩：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4500元、3600元、2700元。
人工干预分娩包括：产钳助产术、宫颈裂伤、会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术、单胎臀围牵引术、胎头吸引术、内倒转术与外倒转术、宫颈封闭、阴道壁血肿切开术。
5、住院流产：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为1100元、1000元、900元。
6、住院引产：不分医院等级均为1500元。
7、生育多胞胎的，每增加一胎在上述标准基础上增加600元。
住院支付标准由统筹基金和个人共同负担，个人自付比例为15%。个人自付部分的生育医疗费用，可从女职工医保个人账户基金中支付。
七、合并实施后，生育并发疾病的医疗费用如何支付？
生育并发疾病、生育或计划生育同时伴有其他疾病的：按职工基本医疗保险有关报销政策执行。
八、合并实施后，保胎发生的医疗费用如何支付？
参保职工符合住院指征保胎的医疗费用：按职工基本医疗保险政策执行。
九、合并实施后，男职工如何享受待遇？
参保男职工，其未就业配偶参加了城乡居民基本医疗保险或以自由职业者身份参加了职工基本医疗保险的，生育医疗费用按相应的医疗保险政策予以报付；未参加基本医疗保险的，按定点医疗机构等级及分娩方式支付标准的50%给予一次性补助。配偶生育后，由单位经办人携带零星报销的相关资料到单位参保下登记的医保经办机构申领。配偶在本地生无需备案，到异地生需做异地生育申请。
十、什么是生育津贴？合并实施后女职工生育津贴如何计算？
生育津贴是参保女职工在规定的产假及计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。灵活就业人员和退休人员不享受生育津贴。
女职工产假期间的生育津贴，按照生育职工生育当月的缴费基数为标准，以每月30天计算，按日计发（即生育津贴=生育职工生育当月缴费基数÷30天×产（休）假天数）。
十一、女职工享受生育津贴的产（休）假有哪些？
女职工在下列产（休）假期间可以享受生育津贴：
(一)女职工正常生育的，产假为158天，难产的增加产假15天;多胞胎生育的，每多生育一胎，增加产假15天。
(二)怀孕4个月以内流产的，产假15至30天，其中：3个月以下（12周及以下）的产假15天，3至4个月（12周以上至16周及以下）的产假30天;怀孕4个月以上7个月以下（16周以上至28周及以下）流产的，产假42天;怀孕7个月以上的（28周以上），产假90天（2019年3月21日起执行）；流产同时实施节育手术的，在已规定产假基础上增加15天。
（三）产后同时放置宫内节育器，产假另加2天；产后同时结扎输卵管，产假另加14天。
十二、女职工怀孕后发生自然流产或生育，能享受生育津贴吗？
合并实施后，女职工怀孕自然流产或生育未发生生育医疗费用的，出具定点医疗机构相关诊断证明，可按规定享受生育津贴。
十三、生育保险待遇如何申领？
生育保险待遇按以下步骤申领：
（一）备案:在职参保女职工妊娠后，符合生育政策的，在怀孕三个月后由单位经办人携带其政策内生育登记资料原件、备案表（一式三份），报参保登记的医保经办机构审核备案登记；实施计划生育手术的，在手术前由单位经办人携带备案表，报参保登记的医保经办机构审核备案登记；男职工未就业配偶享受一次性补助金的，在异地生育需做备案登记。备案后发生的生育医疗费用在定点医疗机构就医时持职工本人社会保障卡即时结算，异地发生的尚未实现异地结算的生育医疗费用，在女职工生育后由参保单位经办人携带相关资料到医保经办机构办理报销。
（二）申领生育津贴或生育医疗费用零星报销：
女职工生育后提供以下资料由参保单位申请生育津贴或零星报销生育医疗费用：
1、住院生育或实施计划生育手术，申请生育津贴时，应提供病案首页（或出院证、出院小结）、住院生育医疗费用结算单的原件和复印件及政策内生育登记资料复印件等；
2、实施门诊计划生育手术的，申请生育津贴时，应提供门诊疾病诊断书、门诊医疗费用结算单的原件及复印件等；
3、自然流产和生育未发生生育医疗费用的，应提供医疗机构相关诊断资料的原件和复印件；
4、符合零星报销生育医疗费用规定的，应另提供生育医疗费用发票的原件和复印件，不提供生育医疗费用结算单。
5、参保男职工未就业配偶享受一次性补助金的，应提供符合零星报销的相关资料。
6、急诊、抢救发生的医疗费用需提供急诊单等。
申请或报销时，由单位经办人携带上述资料，并填报待遇申报表（一式三份）到参保登记的医保经办机构办理。
十四、申领生育保险待遇有时限规定吗？
女职工怀孕三个月后参保单位经办人应携带相关资料到医保经办机构办理登记备案，实施计划生育手术的，应在手术前参保单位经办人应携带备案表到医保经办机构办理登记备案，医保经办机构审核无误后予以即时办理。
女职工生育后，参保单位经办人应及时按规定携带相关资料到医保经办机构办理生育津贴及发生的属于零星报销范围的生育医疗费用，医保经办机构在受理职工生育待遇申领材料后，应及时进行审核，审核无误后，即时办理待遇核定，遇特殊情况办理时限可延长至15个工作日。
参保单位应在职工生育、实施计划生育后1年内办理完毕生育保险待遇申领相关手续，逾期不受理。
