江苏省江阴高级中学自主招生中考录取分数线报名表

姓名

性别

出生

年月

贴照片处

（二寸免冠照）

是否

团员

户籍

毕业学校及班级

担任过

何工作

特长

身份证号

中考准考证号

家庭住址

家长信息

称谓

姓名

工作单位

职务

联系电话

初中成绩（须加盖学校教务处公章）

考试类型

语文

数学

英语

物理

化学

总分

综合等第

操行等第

初一上期末

初一下期末

初二上期末

初二下期末

初三上期中

初三上期末

初三下模考

初中阶段

荣誉获奖

学校意见

校长签名： （公章） 月 日