滨州市初中体育与健康考试报名表

考生姓名

性别

班级

初中学籍号

参加考试项目

必考项目

选考项目（两项任选一项）

男子1000米

女子800米

立定跳远

掷实心球

考 生

和家长

特 别

确 认

1.考生是否患有心血管、呼吸系统疾病或其他重大疾病？

2.如不能确定，是否需要到医院作进一步确诊？

3.该考生是否需要申请免考？

考生本人签字： 考生家长签字：

年 月 日 年 月 日

学 校

意 见