2018年白银市生育保险报销流程比例,白银市生育保险产前产后攻略
第一章总则
第一条 为进一步完善生育保险制度，保障职工生育期间的基本医疗服务，根据《中华人民共和国社会保险法》和《甘肃省职工生育保险办法》（甘人社通〔2015〕431号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于白银市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体以及有雇工的个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工或雇工（以下统称职工）。
第三条 生育保险实行市级统筹，在全市范围内统一参保范围和对象、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。
第四条 市人力资源和社会保障行政部门主管全市生育保险的统筹工作。县（区）人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障行政部门的指导下，负责管辖范围内的生育保险协调实施和监管工作。市、县（区）两级社会保险经办机构具体负责辖区内职工生育保险的业务经办工作。
第二章生育保险基金筹集
第五条 生育保险基金按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用，由缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息收入和依法纳入生育保险基金的其它资金构成。
第六条 生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳。用人单位暂按其职工工资总额的0.5%核定，与其它各项社会保险费实行同一单位缴费基数，由地税部门统一征收，同步缴纳。当基金不平衡时，应及时调整费率。
第七条 生育保险基金纳入财政专户，实行预算管理和专款专用，执行国家和我省社会保险基金管理办法。市财政部门统一开设市级生育保险基金财政专户，县（区）财政部门应按月上缴市级财政。市、县（区）两级生育保险经办机构分别设立城镇职工生育保险基金支出户。
第三章生育保险待遇和支付范围
第八条 职工生育或实施计划生育手术符合国家、省、市计划生育法律法规和政策，且用人单位为职工个人连续足额缴纳生育保险费1年以上，按规定享受生育保险待遇。
第九条 生育保险基金支出必须符合《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》（以下简称“三个目录”）的规定，其中乙类药品个人自付10%，再按职工生育保险给付标准支付。
第十条 生育保险待遇包括下列各项：
（一）生育医疗费：女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用实行按项目定额支付。产前检查：孕期检查每人300元，凭相关材料一次性支付；正常分娩：一、二级医院1260元，三级医院1360元；剖腹产：一、二级医院3000元，三级医院3200元。
因分娩住院期间引起并发症、合并症的疾病医疗费，符合“三个目录”规定的费用，剔除应由患者自负的部分后按80%的比例报销。其它疾病的医疗费，按照基本医疗保险的有关规定办理。
参保的男职工配偶如未就业并且未按城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定享受生育医疗待遇的，其生育符合计划生育政策规定，按上述标准执行。
（二）计划生育医疗费：女职工实施人工流产术或者引产术发生的医疗费用实行限额支付：妊娠不满4个月以下流产的，限额为400元（不足400元按实际费用支付，400元及以上按400元支付）；妊娠4个月以上流产、引产的，限额为800元（不足800元按实际费用支付，800元及以上按800元支付）。
（三）生育津贴：女职工生育享受的产假和实施计划生育手术的休假按相关规定的标准发放生育津贴（参保男职工的未就业配偶不享受生育津贴）。参保女职工在产假期间停发工资的，生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资基数计发（如所在用人单位无职工上年度职工月平均缴费工资基数，以职工上月的单位职工缴费工资基数计发），具体标准如下：
女职工符合计划生育规定生育的产假最多按180天计发，少于180天的按实际产假天数计发。女职工怀孕不满4个月流产的最多按15天计发；怀孕满4个月以上流产、引产的最多按42天计发。少于规定天数的按实际产假天数计发。用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从欠费当月起停发生育津贴。
第十一条 职工异地生育、实施计划生育手术的医疗费用，按照职工参保地的生育保险待遇标准支付，低于定额标准的按实际费用支付。参保人员凭相关手续到参保地的社会保险经办机构办理保销手续。
第十二条 下列费用不纳入生育保险基金支付范围：
（一）违反人口和计划生育法律、法规和政策规定生育的生育医疗费用、生育津贴；
（二）不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；
（三）应当由基本医疗保险基金支付的费用；
（四）应当由公共卫生服务项目或者按照规定由免费的计划生育技术服务项目支付的费用；
（五）属于医疗事故等应当由第三方负担的费用；
（六）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；
（七）新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；
（八）辅助生殖术（如试管婴儿）费用；
（九）女职工在生育产假和计划生育期间，用人单位正常发放工资的，不享受生育津贴待遇；
（十）国家和我省规定的不属于生育保险基金支付的其它费用。
第四章生育保险待遇结算管理
第十三条 职工享受生育保险待遇实行登记备案制度。职工在生育或实施计划生育手术前凭身份证、生育保健服务证、门诊病历或住院证等材料到用人单位和社会保险经办机构进行登记备案。备案后持相关材料到定点医疗机构办理生育或实施计划生育手术的治疗。
第十四条 职工在本地定点医疗机构发生的需由生育保险基金负担的费用，由社会险经办机构与定点医疗机构结算。
第十五条 职工生育或因病情需要转外就医，由我市定点医院出据转院证明，报社会保险经办机构备案，转入外地医疗保险定点医疗机构。所发生的住院医疗费先由个人全额垫付，待生育医疗终结后到社会保险经办机构按照生育医疗费和计划生育医疗费规定的标准和报销比例进行核报。无转院手续和未到社会保险经办机构备案所发生的费用，生育保险基金不予支付（急诊除外）。
第十六条 驻外地工作的职工，在外地定点医疗机构因生育住院发生的住院医疗费，由单位提供驻外工作证明，按转外就医人员的规定办理核定报销。
第十七条 职工生育或实施计划生育手术后，由本人或用人单位持以下材料到当地社会保险经办机构申领生育保险待遇：
（一）本人身份证、生育保健服务证、医疗费用原始凭据；
（二）新生儿出生证明或死亡医学证明；
（三）实施计划生育手术的需提供相关门诊病历；
（四）男职工配偶无工作单位，未享受任何生育保险待遇的，提交未享受待遇证明、单位证明及其配偶户籍所在地村（居）民委员会的证明；
（五）社保经办机构需要的其他材料。
第十八条 社会保险经办机构对申请材料进行审查，符合条件的，一次性核报生育待遇，产假结束后申请领取生育津贴。
第五章管理和监督
第十九条 市、县（区）人力资源和社会保障、财政、审计行政部门按照各自职责，依法对生育保险基金的收支、管理情况实施监督。市、县（区）社会保险经办机构具体承办生育保险事务。
第二十条 生育保险医疗服务实行定点管理。生育保险定点医疗机构原则上与基本医疗保险定点医疗机构一致。市、县（区）社会保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的权利和义务，并向社会公布。
第二十一条 定点医疗服务机构应当遵守生育保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参加生育保险人员提供合理、必要的医疗服务。职工生育时定点医疗要严格掌握剖宫产指征，提高自然分娩率，确需实施剖宫产生育的，经定点医疗机构诊断，按规定享受剖宫产生育医疗费。
第二十二条 职工对享受的生育保险待遇有疑义的，有权到用人单位或者社会保险经办机构查询。职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议，可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。
第二十三条 任何组织或者个人有权对生育保险违法行为进行举报、投诉。人力资源和社会保障部门应当及时依法处理。
第二十四条 人力资源和社会保障部门、财政部门、生育保险费征收机构和生育保险医疗机构应当加强信息网络建设，保障参保职工及时享受生育保险待遇。
第六章法律责任
第二十五条 因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照《女职工劳动保护特别规定》执行，并按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
第二十六条 用人单位或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门按相关处罚规定执行；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
