为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年清远大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。
清远市医疗保障待遇清单
一、基本制度
（一）基本医疗保险制度
1.职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。
2.城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。
（二）补充医疗保险制度
1.居民大病保险：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
2.职工大额及大病医疗保险：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。
（三）医疗救助制度
1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。
2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。
二、基本政策框架
（一）基本参保政策
1.参保范围。
1.1职工医保：覆盖所有用人单位职工。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。
领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员），应当按照规定参加职工医保。
1.2居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。根据国家和省政策要求，落实我市居住证持有人、在我市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民在居住地参加居民医保的政策。
2.医疗救助资助参保人员范围。
特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难人员。
（二）基本筹资政策
1.筹资渠道。
1.1职工医保：职工医保由用人单位和个人按规定缴费。灵活就业人员参加职工医保，由个人按规定缴费。
1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。
1.3医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多种渠道。
2.缴费基数。
2.1职工医保用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。生育保险缴费基数与职工医保一致。灵活就业人员参加职工医保的，在缴费基数上下限范围内，以个人申报的工资收入为缴费基数，申报工资低于缴费基数下限的，按下限执行。
2.1.1全市缴费基数统一以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以清远市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算）为依据核定缴费基数上下限，上限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定，下限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定。
2.1.2全市职工医保缴费基数上下限由清远市医疗保障局根据我市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，于每年1月进行调整并公布。
2.1.3 2023年度，全市职工医保缴费基数上限核定为18998元，下限核定为3800元，自2023年1月1日起执行。
2.1.4全市机关事业单位职工医保以本人工资收入为缴费基数，与申报机关养老保险缴费基数保持一致。
2.2失业人员领取失业保险金期间，在失业保险关系所在地参加职工医保，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，应当缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。
2.2.1全市失业人员在领取失业保险金期间的职工医保缴费基数由清远市医疗保障局根据我市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，于每年1月进行调整并公布。
2.2.2 2023年度，全市失业人员在领取失业保险金期间的职工医保缴费基数核定为6332元，自2023年1月1日起执行。
2.3因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工，在伤残津贴领取地参加职工医保，以工伤职工伤残津贴为缴费基数（伤残津贴低于缴费基数下限的按下限执行），应当由用人单位缴纳的职工医保费按照规定由用人单位或工伤保险基金支付，个人缴费部分由个人按规定缴费。
3.筹资标准。
3.1职工医保：
3.1.1统账结合职工医保：用人单位费率为6%左右，个人费率为2%，具体费率由广东省医疗保障局根据我省经济发展和基金收支情况确定，全省统一执行，不得自行调整。广东省医疗保障局对费率有新规定的，由清远市医疗保障局按要求调整。
3.1.2 从2023年1月1日起，全市职工医保用人单位费率确定为7.3%（其中职工医保6.5%、生育保险0.8%），个人费率为2%。
3.1.3职工补充医疗保险不另行征收；职工补充医疗保险由清远市医疗保障部门按规定统一向承办商业保险公司投保，所需资金从职工医保统筹基金中列支，每月按上月实际参保人数（含退休人员）乘以职工补充医疗保险筹资标准确定保费。
3.2居民医保。国家和省制定最低标准，我市按照不低于国家和省的标准确定本市标准。缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。优化个人缴费和财政补助结构，财政补助标准与个人缴费标准达到2:1以内。每年度具体缴费标准由清远市医疗保障局按国家和省统一规定的标准在征缴期另行通知。
4.医保年度。医保年度自公历1月1日起至12月31日止。
5.缴费年限。逐步统一职工医保缴费年限，从2023年起，在本市现行缴费年限政策的基础上，逐年均衡调整本市职工医保累计缴费年限。到2030年1月1日，累计缴费年限按省的规定统一为男职工30年，女职工25年。
5.1达到法定退休年龄但未达到职工医保规定缴费年限的，可选择如下方式进行缴费：
①申请一次性补足，退休后不再缴纳职工医保费可享受待遇。
②申请按月延缴，延缴期间按在职职工享受相关待遇；延缴期间不足部分中途可申请一次性补足。
5.2参保人员达到法定退休年龄但未达到职工医保规定缴费年限，且不愿意或无力补缴的，可选择参加居民医保并享受相关待遇，同时保留原职工累计缴费年限，期间可申请一次性补足。
5.3 2029年12月31日前，已达到法定退休年龄但未按时补缴职工医保年限的，累计缴费年限按达到法定退休年龄时的规定计算，不得低于15年；缴费基数、费率按申请办理补缴时的规定执行。
5.4男职工累计缴费年限调整为：2023年1～12月达到法定退休年龄的，其累计缴费年限须达到16年，以此类推，累计缴费年限2024年须达到17年，2025年须达到19年，2026年须达到21年，2027年须达到23年，2028年须达到25年，2029年须达到27年，2030年须达到30年。
5.5女职工累计缴费年限调整为：2023年1～12月达到法定退休年龄的，其累计缴费年限须达到16年，以此类推，累计缴费年限2024年须达到17年，2025年须达到18年，2026年须达到19年，2027年须达到20年，2028年须达到21年，2029年须达到23年，2030年须达到25年。
5.6从2024年1月1日起，历年居民医保累计缴费年限不再折算职工医保缴费年限。
5.7原单建统筹职工医保缴费年限视同统账结合职工医保缴费年限。
（三）基本待遇支付政策
因地制宜，在国家和省规定范围内科学合理制定全市统一的起付标准、支付比例和最高支付限额等基本待遇支付政策。职工医保个人账户改革由清远市医疗保障局根据国家和省部署要求统一推进。
1.待遇享受时间。
1.1职工医保：
1.1.1职工医保按月缴费，在职职工自缴费次月起享受待遇，停止缴费次月起停止享受待遇。
1.1.2失业人员在正常领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇。
1.1.3已连续参加广东省基本医疗保险2年及以上的灵活就业人员，中断缴费3个月内（含）参加我市职工医保并补缴到账的，不设置待遇享受等待期；中断缴费时间超过3个月后参加我市职工医保的，按新参保人员从参保缴费到账次月起享受相关待遇。
1.2居民医保：
1.2.1居民医保原则上按年缴费，每年9～12月集中办理下一年度居民参保手续，从次年1月1日起享受待遇，待遇保障期为一个医保年度。
1.2.2个人缴费部分由政府资助参保的困难人员、经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、新加入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保，办理参保缴费手续。
1.2.3特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难人员在身份确认后办理中途参保登记和身份变更的，自身份确认之日起享受相关医保待遇。
1.2.4新生儿可于出生6个月内在户籍地或居住地参加居民医保，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付；新生儿出生6个月内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍地参加居民医保。具体经办规程按照《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局关于印发〈广东省基本医疗保险参保管理经办规程〉的通知》（粤医保函〔2021〕333 号）规定执行。
1.2.5已办理职工医保中止手续的人员、新加入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体办理中途参保的，缴费到账次月起享受相关医保待遇。
2.住院待遇支付政策。
2.1起付标准：基本医疗保险的起付标准原则上不高于全省上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的10%。适当拉开不同级别医疗机构的差距。
职工和居民参保人在本市就医住院起付标准为：一级及以下医疗机构500元/次（基层卫生医疗机构300元/次），二级医疗机构800元/次，三级医疗机构1200元/次，异地就医住院起付标准为：一级医疗机构900元/次，二级医疗机构1200元/次，三级医疗机构1600元/次。
2.2支付比例：参保人在本市就医，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，职工医保政策范围内支付比例达到80%左右，其中一级及以下医疗机构政策规定的支付比例不低于85%、二级医疗机构不低于80%、三级医疗卫生机构不低于75%；居民医保政策范围内支付比例达到70%左右，其中一级及以下医疗机构政策规定的支付比例不低于85%、二级医疗机构不低于75%、三级医疗机构不低于65%。门诊特定病种支付比例与住院支付比例一致。支付比例由清远市医疗保障局根据医保基金运行情况适时动态调整。
2.2.1职工基本医保支付比例调整为：一级及以下医疗机构92%、二级医疗机构90%、三级医疗机构88%，退休人员相应提高3%。
2.2.2居民基本医保支付比例调整为：一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%。
2.3最高支付限额：职工医保的年度最高支付限额（叠加职工大额补充保险、职工大病保险）不低于我市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍。居民医保的年度最高支付限额（叠加居民大病保险）不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。职工医保和居民医保的年度最高支付限额包含门诊特定病种累计支付费用。最高支付限额由清远市医疗保障局根据城镇单位在岗职工年平均工资和居民年人均可支配收入的变化适时动态调整。
2.3.1职工医保年度最高支付限额为90万元，其中基本医疗保险6.5万元，职工大额补充保险53.5万元，职工大病保险30万元。
灵活就业人员连续参保不足6个月的最高支付限额为我市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的0.5倍，连续参保不足12个月的为1倍，连续参保超过12个月的享受单位参保职工同等待遇。
2.3.2居民医保年度最高支付限额为50万元，其中基本医疗保险20万元，居民大病保险30万元。
3.门诊待遇支付政策。
3.1普通门诊：对于政策范围内医疗费用，职工医保在职职工一级及以下医疗机构支付比例不低于60%，二级医疗机构不低于55%，三级医疗机构不低于50%，退休人员支付比例适当提高。居民医保普通门诊统筹支付比例不低于50%，支付比例和限额由清远市医疗保障局根据医保基金运行情况适时动态调整。
3.1.1职工医保普通门诊不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为55%，退休人员支付比例相应提高5%。参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构就诊的，不设年度最高支付限额；在本人备选二级及以上定点医疗机构就诊的，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为400元。
“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”等其他符合条件办理长期异地居住备案的职工医保参保人，且已办理备案的，期间停止享受参保地普通门诊待遇，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为600元，支付比例为60%。
3.1.2居民医保普通门诊不设起付标准，居民医保参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用支付比例为55%；经选定普通门诊同意转上级定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用纳入普通门诊包干费用中支付、核算，由转出普通门诊定点医疗机构负责上传结算。
“异地长期居住人员”等其他符合条件办理长期异地居住备案的居民医保参保人，且已办理备案的，期间停止享受参保地普通门诊待遇，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为600元，支付比例为55%。
3.2门诊特定病种：执行《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）等相关规定，支付比例按住院标准执行；对病种范围、待遇标准、管理服务等在广东省医疗保障局规定范围内，结合我市医保基金支付能力、医学技术发展等情况，由清远市医疗保障局适时进行调整。
4.大病保险及职工大额补充保险待遇支付政策。
4.1大病保险保障范围：职工和居民参保人在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用（含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用）达到大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。
4.2大病保险起付标准：大病保险的起付标准按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%确定，由清远市医疗保障局于每年1月进行调整并公布。
2023年度，大病保险的起付标准调整为14370元，自2023年1月1日起执行。
4.3大病保险支付比例：大病保险支付比例不低于60%。按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例，切实减轻大病患者的高额医疗费用负担。
职工和居民大病保险支付标准为：累计个人负担的合规医疗费用14370元（不含）至100000元（含）支付比例为60%，累计个人负担的合规医疗费用100000元（不含）以上支付比例为70%。
4.4倾斜政策：对符合规定的困难群体下调大病保险起付标准，并提高支付比例，不设年度最高支付限额。
特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童大病保险起付标准下调80%，支付比例为80%；低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等救助对象大病保险起付标准下调70%，支付比例为70%。
4.5职工大额补充保险待遇支付政策：
职工参保人在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种合规医疗费用，基本医疗保险支付6.5万元（不含）以上至60万元（含）的，由职工大额补充医疗保险按规定支付，市内就医支付比例为95%，市外就医支付比例为75%。
5.异地就医支付政策。
5.1参保人除急诊、抢救外，跨省或省内跨市就医应当办理备案手续，其跨省异地就医和省内跨市就医的医疗费用按规定支付。
5.2不符合转诊规定直接到异地（含市外、跨省）就医的，基本医疗保险支付比例降低不超过20%。符合异地转诊和异地急诊抢救人员（含市外、跨省）支付比例降低不超过10%。大病保险异地（含市外、跨省）就医的，支付比例降低不超过20%。不断完善异地就医管理规定，建立完善的转诊制度，具体规定和实施细则由清远市医疗保障局根据国家和省规定，并视医保基金运行情况，另行制定和适时调整。
5.2.1不符合转诊规定直接到异地（含市外、跨省）就医的，政策范围内基本医疗保险、大病保险支付比例如下：
职工医保：一级及以下医疗机构支付比例为72%、二级医疗机构支付比例为70%、三级医疗机构支付比例为68%；退休人员支付比例相应提高3%。
居民医保：一级及以下医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构支付比例为60%、三级医疗机构支付比例为50%。
5.2.2符合转诊规定的政策范围内基本医疗保险支付比例如下：
受市内定点医疗机构医疗服务能力或诊疗技术限制无法开展诊治，经市内二级及以上定点医疗机构确认需转异地（含市外、跨省）住院治疗的，由转出医疗机构填写《清远市医疗保险转院转诊备案表》确认。已在转出医院住院收取住院起付标准的，转入医院不再收取住院起付标准。异地急诊抢救人员按符合转诊规定的支付标准执行。
职工医保：一级及以下医疗机构支付比例为82%、二级医疗机构支付比例为80%、三级医疗机构支付比例为78%；退休人员支付比例相应提高3%。
居民医保：一级及以下医疗机构支付比例为80%、二级医疗机构支付比例为65%、三级医疗机构支付比例为55%。
5.2.3职工和居民大病保险异地（含市外、跨省）就医支付比例：累计个人负担的合规医疗费用14370元（不含）至100000元（含）支付比例为40%，累计个人负担的合规医疗费用100000元（不含）以上支付比例为50%。
5.3“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”等其他符合条件办理长期异地居住备案的职工和居民医保参保人，在备案地就医发生的基本医疗保险、大病保险及职工大额补充保险住院、门诊特定病种支付比例执行参保地标准。
6.医疗救助支付政策。
6.1保障范围：对符合医疗救助条件的救助对象发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。
6.2起付标准：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员原则上不设起付标准。符合条件的因病致贫家庭重病患者等救助对象，按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右确定年度起付标准。
6.2.1救助对象起付标准由清远市医疗保障局根据我市上上年度居民年人均可支配收入，于每年1月份进行调整并公布。
6.2.2 2023年度，符合条件的因病致贫家庭重病患者等救助对象，年度医疗救助起付标准为7185元，自2023年1月1日起执行。
6.3救助比例：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例给予救助。低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、符合条件的因病致贫重病患者等其他救助对象按不低于80%比例给予救助。
6.4最高救助限额：医疗救助的年度最高救助限额不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的2倍。
6.4.1最高救助限额由清远市医疗保障局根据我市上上年度居民年人均可支配收入进行调整并公布。
6.4.2 2023年度，我市医疗救助年度最高救助限额为13万元（含二次救助）。
6.5倾斜救助：对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体费用范围、起付标准、救助比例和最高救助限额执行《关于印发〈清远市医疗救助市级统筹及“一站式”结算工作实施方案〉的通知》（清医保发〔2019〕3号）和《关于推进我市医疗救助市级统筹有关问题的通知》（清医保〔2019〕27号）等相关规定。国家和省有新规定的，由清远市医疗保障局从其另行明确。
三、基金支付的范围
基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。
四、其他不予支付的范围
（一）应当从工伤保险基金中支付的。
（二）应当由第三人负担的。
（三）应当由公共卫生负担的。
（四）在境外就医的。
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。
（六）国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用，遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，临时调整的，从其执行。
五、附则
（一）缴费基数、缴费费率、筹资标准、起付标准、最高支付限额等，按国家及省级医疗保障部门要求，由清远市医疗保障局结合医保基金运行情况、支付能力或根据统计部门提供的相关数据进行动态调整。实施过程中，国家和省有新规定的，从其执行。
（二）本清单由清远市医疗保障局负责解释。
大病保险的起付标准按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%确定，由清远市医疗保障局于每年1月进行调整并公布。
