为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年广安大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。
广安市开展城乡居民大病保险工作实施方案
为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称城乡居民医保）保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《四川省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和四川省发展和改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。
一、总体要求
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对参保（合）患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。开展大病保险工作应坚持以下原则:
（一）坚持以人为本、统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
（二）坚持政府主导、专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。由商业保险机构承办大病保险，发挥商业保险机构在控制医疗费用等方面的积极作用和专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和运行质量。
（三）坚持责任共担、持续发展。形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。
二、筹资机制
（一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平、医疗费用增长、大病治疗导向等因素，经测算确定城镇居民大病保险筹资标准29元/人·年；农村居民大病保险筹资标准20元/人·年。
（二）资金来源。城镇居民大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，农村居民大病保险资金从新型农村合作医疗基金中列支，城乡居民个人不缴费。基金结余不足或没有结余时，可通过提高城乡居民医保参保（合）筹资标准来统筹解决。市人力资源社会保障部门、卫生部门会同财政部门结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平等因素对筹资标准实行动态调整。
（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行统一待遇标准、统一组织实施，保险资金独立核算。
三、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为正在享受城乡居民基本医保待遇的参保（合）人。
（二）保障范围。大病保险是在参保（合）人患病发生高额医疗费用的情况下，按基本医疗保险政策规定纳入报销范围的费用，经基本医疗保险补偿后，需个人负担的合规医疗费用（以下简称个人自负费用）超过一定额度的费用由承办大病保险的商业保险机构分段分比例赔付。
（三）合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用；对部分常见多发性重特大疾病，经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发〔2012〕26号）规定的20种病种）。合规医疗费用根据省级相关部门规定，实行动态调整。
（四）起付标准。我市大病保险起付标准8400元，即在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过8400元后，大病保险承办机构按合同约定的赔付比例，对超过8400元的部分及时给予赔付。
（五）赔付比例。参保（合）城乡居民享受城乡居民医保住院待遇补偿后，大病保险承办机构根据个人自负费用超过起付标准部分分段分比例赔付，具体赔付标准：参保（合）居民年度个人自负费用超过8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%赔付（赔付额=〈个人自负费用-8400元〉×50%）；个人自负费用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%赔付（赔付额=21600×50%+〈个人自负费用-30000元〉×60%）；个人自负费用超出50000元部分，按70%赔付（赔付额=21600×50%+20000×60%+〈个人自负费用-50000元〉×70%）。具体赔付比例以公开招标后第一位中标人中标的赔付比例为准。
对城乡居民基本医保报销后符合大病保险保障范围的，且超过大病起付标准以上的个人自负费用，全市大病保险资金总体赔付比例不低于50%。
四、承办方式
（一）承办主体。城乡居民大病保险由市级统一组织招标采购，市人力资源社会保障局牵头，会同市卫生局通过公开招标方式确定两家市内具有开展大病保险业务资质的商业保险机构共同承办全市城乡居民大病保险业务，由城乡居民医保经办机构统一为本辖区参保（合）城乡居民投保。
（二）准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下条件：
1．商业保险机构省级分公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；
2．在我市已注册设立分支机构；
3．配备熟悉当地医保政策，且具有医学、计算机、财会等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病医疗保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；
4．日常保险业务经营合规，近三年来未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚；
5．同一保险集团公司在广安投标承办大病保险业务的子公司不超过一家，符合国家和省出台的其他相关准入规定。
（三）规范招投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体赔付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费×100%），控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等，其中具体赔付比例、净赔付率等价格因素权重分值为65%。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。
（四）实行合同管理。由中标的两家商业保险公司按统一的大病保险政策共同承办大病保险业务。市人力资源社会保障局和卫生局分别与两家中标商业保险公司签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，实行合同管理。
1．商业保险机构以合同形式承办大病保险，两家保险公司明确经营责任，风险共担。大病保险合作期限原则上为3年，合同期满后须重新通过招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同一年一签。采购单位对中标公司每年大病保险工作开展、落实和保费使用情况，按《广安市城乡居民大病保险承办机构考核评分表》（见附件）实行年度量化考核，量化考核在70分以上的，自动续签下一年度大病保险合同；考核时有一家商业保险公司在70分以下即为不合格，合同双方提前终止或解除合同，并且该公司5年内不得再参与同类项目的政府采购。合同内容需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调大病保险起付标准，不得下调合同约定支付比例。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，须重新公开招标确定大病保险承办机构、重新签署保险合同。
2．大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率以招标后第一位中标人中标的净赔付率为准。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金，实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。
3．如因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方依法终止合同，并有权追究违约方或过错方责任。
五、加强资金管理
大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。大病保险资金由各城乡居民医保经办机构按年度分两次划转大病保险承办机构，具体拨付在保险合同签订时约定；每年4月底前，各城乡居民医保经办机构、大病保险承办机构应完成上年度大病保险收支运行的清理和财务决算工作，并形成书面的财务报告报同级城乡居民医保主管部门；同级财政、审计部门负责监督和审计；同时委托一家会计（审计）事务所完成全市上年度大病保险盈亏结算报告。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。大病保险承办机构对城乡居民的大病保险资金单独建账进行明细核算。大病保险承办机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。
六、提升服务能力
市本级和区县市要做好城乡居民医保和大病保险之间的衔接，补偿按城乡居民医保、大病保险、医疗救助顺序报销。加强城乡居民医保经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间的协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构掌握大病患者诊疗情况，并及时开展巡查和理赔结算工作创造条件。大病保险承办机构应在中心乡镇、县级及以上定点医疗机构和城乡居民医保经办机构设置结算报销服务网点，配备必要的工作人员及设施设备，实现基本医疗保险和大病保险“一站式”结算服务，方便群众及时办理大病保险服务。
七、组织实施与监督管理
（一）市人民政府为大病保险的责任主体；市人力资源和社会保障局和卫生局为大病保险的工作主体；市、区市县城乡居民医保经办机构和中标商业保险机构为大病保险的实施主体;市监察、人力资源社会保障、发展改革、卫生、财政、民政、审计等部门为大病保险的成员单位，组成联合监察组为大病保险的监管主体。各区市县人民政府和相关部门要充分认识开展大病保险的重要性，分级负责，认真履行职责，精心组织实施。
（二）各级各相关部门要加强对大病保险的监管，各负其责，协同配合，切实保障参保人合法权益。
1．市人力资源社会保障和卫生部门作为城乡居民基本医疗保险主管部门，要主动会同各成员单位通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式，加强大病保险经办服务行为监督检查，切实预防和杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促大病保险承办机构按合同约定提高服务质量和水平，维护参保人的信息安全，防止信息外泄和滥用，及时查处违法违约行为。
2．市财政部门负责执行中、省有关利用城乡居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。
3．市民政部门在城乡居民大病保险启动后，要做好医疗救助与大病保险政策的衔接。
4．市审计部门负责按规定对大病保险基金运行等情况进行审计。
5．市保险协会要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。
6．各级城乡居民医疗保险经办机构和大病保险承办机构要建立大病保险争议调解机制，及时解决大病保险经办服务过程中出现的矛盾和问题。
各级各有关部门或个人发现大病保险承办机构严重违反合同约定或存在严重违规行为时，应及时向有关部门报告。
（三）强化对医疗机构的监督和医疗费用的控制。各级各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，严控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。
1．卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。大病保险承办机构要充分发挥大病保险联动机制的作用，与城乡居民医保经办机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
2．定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构开展巡查和监控，及时提供相关资料。
3．各级城乡居民医保经办机构和承办大病保险的商业保险机构要建立信息公开制度，采取多种形式定期将大病保险合同内容及筹资标准、起赔标准、赔付比例、净赔付率、赔付流程、结算效率、年度收支等情况向社会公布，广泛接受社会监督。
八、本方案从12月1日起实施，有效期5年。
起付标准。我市大病保险起付标准8400元，即在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过8400元后，大病保险承办机构按合同约定的赔付比例，对超过8400元的部分及时给予赔付。
赔付比例。参保（合）城乡居民享受城乡居民医保住院待遇补偿后，大病保险承办机构根据个人自负费用超过起付标准部分分段分比例赔付，具体赔付标准：参保（合）居民年度个人自负费用超过8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%赔付（赔付额=〈个人自负费用-8400元〉×50%）；个人自负费用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%赔付（赔付额=21600×50%+〈个人自负费用-30000元〉×60%）；个人自负费用超出50000元部分，按70%赔付（赔付额=21600×50%+20000×60%+〈个人自负费用-50000元〉×70%）。具体赔付比例以公开招标后第一位中标人中标的赔付比例为准。
对城乡居民基本医保报销后符合大病保险保障范围的，且超过大病起付标准以上的个人自负费用，全市大病保险资金总体赔付比例不低于50%。
