为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年北海大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。
一、北海大病救助政策规定
北海市城乡居民大病保险工作实施方案
为减轻城乡居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，根据《国家发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11 号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、目标及原则
（一）目标
以科学发展观为统领，在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题，推动医保、医疗、医药互联互动，提高基本医疗保障水平和质量，建立健全我市多层次医疗保障体系。
（二）原则
1．以人为本，统筹安排。
把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用，加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。
2．政府主导，专业运作。
发展改革（医改）、人力资源社会保障、财政、民政、卫生计生等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
3．责任共担，持续发展。
大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则，个人承担一定医疗费用，保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平，确保大病保险稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。
4．因地制宜，机制创新。
结合我市实际，科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
二、筹资机制
（一）筹资标准。
城乡居民大病保险筹资标准为每人每年不高于35元。今后，将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，按年度实行动态调整。
（二）资金筹集。
根据筹资标准，每年从城乡居民基本医疗保险基金结余中解决大病保险资金，不增加城乡居民参保人员额外负担。结余不足时，从年度城乡居民基本医疗保险基金中统筹解决。市城乡居民基本医疗保险经办机构按照规定及时办理、拨付大病保险资金。
（三）统筹层次。
城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位按城乡居民基本医疗保险承保和补偿。城乡居民基本医疗保险参保人员的大病保险工作由人社部门组织实施。
（四）统筹范围。
统筹范围为城乡居民基本医疗保险所有参保人员。
三、保障内容
（一）保障时间。
第二轮城乡居民大病保险保障时间为4年，从2017年1月1日至2020年12月31日。第三轮开始每五年招标采购一次，保持与五年规划时间同步。
（二）保障对象。
保障对象为我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。因停保、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受大病保险待遇。停止参加城乡居民基本医疗保险的，大病保险待遇随之终止。
（三）保障范围。
城乡居民大病保险对经基本医疗保险补偿后还需个人负担的超出我市大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，大病保险起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，执行自治区相关办法。
（四）保障水平。
1.根据我市实际情况，城乡居民大病保险起付线为6000元。对参保人员经基本医疗保险报销后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用，超过部分分段报销（具体报销比例见下表），大病保险医疗费用报销额度上不设封顶线。全市城乡居民大病保险一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
指标 类别 | 起付线 （元） | 起付线以上年度累计分段报销比例（%） | |||
| 0-2万 (含2万) | 2-4万 （含4万） | 4-6万 （含6万） | 6万以上 | ||
| 城乡居民大病保险 | 6000 | 53% | 60% | 70% | 80% |
建档立卡贫困人员在上表报销比例基础上增加10%
2.需转外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准并办理转院手续后享受待遇，其中，转区内治疗的，支付标准与市内就诊待遇相同；转区外治疗的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例在上表报销比例基础上降低10%；不办理转外就医手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为40%。
3.做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，根据我市基本医疗保险费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗卫生机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月或按季度与医疗卫生机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。对基本医疗保险和大病保险报销起付线以下个人负担医疗费用及经大病保险报销后的余额合规医疗费用，城市低保对象中的“三无人员”及五保户按100%的比例、城乡低保对象中的重度残疾人（指残疾等级为一级、二级的残疾人，以残疾人第二代证或残疾军人证为准）按95%的比例、其他城乡低保对象按90%的比例、城乡低收入家庭重病患者按80%的比例给予医疗救助，年累计最高救助限额按医疗救助政策执行。
四、支付方式
（一）资金支付。
城乡居民大病保险资金每年分2次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费。保险费资金拨付程序由市人社、财政部门联合制定。
（二）结算方式。
商业保险机构于每月25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。医疗救助经费实现即时结算的，城乡低保对象和五保户实行每次门诊（门诊大病）、住院治疗予以报销的办法，属于个人负担的医疗费用由城乡低保对象和五保户与定点医疗机构结算；属于大病保险负担的合规医疗费用，由商业保险机构与定点医疗机构结算；属于医疗救助负担的合规医疗费用先由商业保险机构垫付，然后由民政部门与商业保险机构结算。
（三）建立风险调节机制。
遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率控制在5%以内。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的管理方法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。盈亏率的目标值由招标确定，根据实际情况逐年调整。
1．盈利分配办法。
盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城乡居民基本医疗保险基金。
2.亏损分担办法。
亏损率小于和等于目标值时，由市人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城乡居民基本医疗保险基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城乡居民基本医疗保险基金基金中统筹解决。
五、承办方式
（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。
我市城乡居民大病保险依法进行政府采购，中标后由保险公司与我市签订承办合同，只能由1家商业保险机构或1个联合体承办大病保险。
（二）严格商业保险分支机构经营资格管理。
商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我市城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。
（三）规范大病保险合同管理。
由市人力资源社会保障、财政、医改等部门结合实际情况，在统一的合同范本中补充合同要件，明确保险机构的责任。市人力资源社会保障部门与中标商业保险机构签署城乡居民大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于4年，先行试签1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。
（四）实现即时结报。
商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要实现城乡居民医保、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，市外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保所在地申请，商业保险机构应控制在30日内办结。
六、监督与管理
（一）加强对商业保险机构的监管。
各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市人力资源社会保障部门作为城乡居民医保的主管和招标部门，按要求做好招投标相关工作，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保人权益和信息安全，及时处理违法违约行为。财政、审计等部门要做好财会（基金）管理、审计等相关的监督检查工作，与保险协会做好沟通工作，确保大病保险工作稳妥运行，切实保障参保人的合法权益。
（二）建立合署办公管理机制和联席会议制度。
商业保险机构要配备专业队伍，与城乡居民医保经办机构开展全流程合署办公，建立大病保险与城乡居民医保一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理，与基本医保部门一同履行城乡居民大病保险各项职能，让参保群众得到一站式服务。通过已建立的联席会议制度，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥推进。
（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。
各相关部门和商业保险机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市人力资源社会保障和卫生计生部门根据各自职责分别加强对医疗机构的监督，医疗机构加强医疗服务行为和质量的管理，引导合理诊疗，控制医疗费用。商业保险机构配备满足医疗稽核工作的驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽核队伍，加强双方的密切配合，充分发挥医疗保险机制的作用及风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（四）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。
承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每季度向政府有关部门、保险协会提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。各相关部门要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、实施步骤
第一阶段：前期筹备。2016年11月底出台我市开展大病保险工作实施方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、分段报销范围及比例、盈亏分担机制等具体标准，完成各项准备工作。
第二阶段：实施招标。2016年12月底完成招投标工作，与中标保险公司签订城乡居民大病保险合同。
第三阶段：理算赔付。2017年1月初由各县区城乡居民医疗保险管理中心将第一批次城乡居民大病保险资金划入市财政局财政专户，1月底前由市财政部门按规定划转大病保险保费，商业保险机构完成信息系统建设、与医保部门对接理赔数据、人员培训、承办服务能力建设等工作，为正常运行大病保险业务做好准备。商业保险机构自合同签订之日起正式开始理算理赔工作，次年3月底前完成对上年度所有大病保险案例的费用结算工作。
第四阶段：跟踪监测。建立大病保险工作监测制度，实行每月动态监测，跟踪进度。市人力资源社会保障、民政部门和中标保险公司于每月5日前将上月大病保险进展情况和数据报送市医改办，由市医改办汇总后上报自治区医改办。
八、工作要求
（一）加强领导，精心实施。
各有关部门要充分认识开展城乡居民大病保险工作的重要性，精心谋划，周密部署，在实践中不断完善政策，逐步推开。城乡居民基本医疗保险基金实现市级统筹后，要建立和完善市级医保经办机构，配备适应工作需要的人员，安排相应的办公经费，以满足大病保险市级统筹工作需要。
（二）稳妥推进，及时总结。
各有关部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等工作。要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，逐月对大病保险工作进展和运行情况进行总结，将推行情况和季报、年报报告及时报送市医改办。
（三）统筹协作，形成合力。
开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，市医改办要发挥统筹协调作用，建立由发展改革（医改）、人力资源社会保障、财政、民政、卫生计生等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的指导协调。各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，做好跟踪分析、监测评价等相关工作。
（四）加大宣传，营造氛围。
各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，做好向参保人员宣传城乡居民大病保险政策和报销程序等工作，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使惠民政策深入人心，获得广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
二、北海大病医保报销范围比例
指标 类别 | 起付线 （元） | 起付线以上年度累计分段报销比例（%） | |||
| 0-2万 (含2万) | 2-4万 （含4万） | 4-6万 （含6万） | 6万以上 | ||
| 城乡居民大病保险 | 6000 | 53% | 60% | 70% | 80% |
