市政府关于印发《宜兴市居民基本医疗保险办法》的通知
宜政规发〔2015〕5号
各镇人民政府，环科园、经济技术开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：
经市政府研究同意，现将《宜兴市居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真遵照执行。
宜兴市人民政府
8月26日
宜兴市居民基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现新型农村合作医疗和学生医疗保险制度的一体化整合，根据《无锡市区居民基本医疗保险暂行办法》(锡政发[2015]156号)的有关精神，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域范围内职工基本医疗保险制度覆盖以外的下列人员：
(一)本市行政区域各类学校(包括中、小学校，职业技工学校和高等院校，下同)的在校学生;
(二)本市户籍的城镇和农村居民;
(三)本市规定的其他人员。
纳入离休干部和一至六级(二等乙级)革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外。
第三条 居民基本医疗保险(以下简称居民医保)遵循以下原则：
(一)保障待遇和筹资水平与经济发展水平相适应;
(二)权利与义务相对应，个人缴费与财政补助相结合;
(三)定点就医，属地管理;
(四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。
第四条 市人民政府统筹管理全市居民医保工作。
市人力资源和社会保障部门(以下简称市人社局)负责居民医保的政策制定、组织实施工作。下属的市医疗保险管理中心(以下简称医保中心)负责政策宣传、结算支付和基金管理等工作，并委托中国人寿保险股份有限公司宜兴支公司进行结报补偿等业务管理，其下设城乡居民医疗保险业务管理中心(简称业管中心)，具体承办相关业务。
市卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理，合理控制医疗费用。
市教育部门负责宣传、组织和发动各类学校在校学生参加居民医保，做好参保学生基础信息申报和个人缴费部分的收缴工作，并指导和督促学校做好其他相关工作。
市财政部门负责居民医保参保补助资金的筹集和基金的监督管理。
市民政部门、市残疾人联合会和市总工会负责本规定资助对象的身份确认和证明提供，并督促其参保。
市审计监察部门负责对居民医保基金的使用和管理进行审计和纪律监督。
各镇(园区、街道)负责宣传、组织和发动所属镇(园区、街道)居民参加居民医保，做好参保对象基础信息申报和个人缴费部分的收缴工作，并指导和督促做好居民医保相关工作。
第二章 医保基金
第五条 居民医保基金由下列各项构成：
(一)居民缴纳的基本医疗保险费;
(二)各级财政补助和资助的资金;
(三)社会捐赠资金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第六条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照居民医保规定的保障待遇支出，专款专用，任何部门、单位和个人不得挪用。
居民医保业务的工作经费(含参保代办经费)列入财政预算，不得从居民医保基金中提取。
第七条 居民医保基金当年出现超支时，首先动用历年滚存结余资金;历年结余资金不足支付的，由市政府协调解决。
居民医保基金当年结余率应控制在国家和省、市规定的范围以内。超过范围的，要通过完善政策、提高待遇水平等途径，控制基金累计结余率。
第八条 居民医保基金实行收支两条线管理，并建立健全居民医保基金预决算制度，促进基金管理的规范化、制度化。
第三章 基金筹集
第九条 居民医保以年度为单位进行医保费筹集，医保费按时足额一次性缴纳。居民医保年度设定为每年的1月1日至12月31日。
设定9月1日至12月31日为原学生医保过渡期。
第十条 本市行政区域内各类学校的在校学生，年筹资标准260元/人，其中市级财政补贴160元/人，个人自负100元/人。
其他参保对象年筹资标准为580元/人，其中市级财政补贴240元/人，镇(园区、街道)财政补贴160元/人，个人自负180元/人。
9月已参加学生医保，9月又继续参保的在校学生，应缴纳临时过渡期医保费，其标准为80元/人，其中市级财政补贴50元/人，个人自负30元/人。
第十一条 本市行政区域内各类学校的在校学生的收缴工作，由市教育局具体负责。在学校新学年开学报名时，各学校应当按照本办法规定，做好本校参加居民医保学生的登记、申报和参保学生个人缴费部分的统一代征工作，并按规定解交到市居民医保基金收入专户。
第十二条 其他参保对象的个人自负部分医保费收缴工作由各镇(园区、街道)具体负责。坚持一级对一级负责的原则，市政府向各镇(园区、街道)下达任务书，各镇(园区、街道)向村(社区)下达任务书，并纳入年终考核。
鼓励经济较好的行政村对纯农业人口的自负部分进行适当补贴。
第十三条 参保对象符合最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、民政重点优抚对象(以民政局核定的人员为准)和市总工会核定的城镇特困职工以及特殊学校学生和符合最低生活保障家庭的学生子女均可凭有效证件免费参加居民医保。特殊学校学生和符合最低生活保障家庭的学生子女的个人自负部分由市级财政全额补助，其他符合免费条件参保对象的个人自负部分由各镇(园区、街道)或村(社区)财政承担。
第十四条 各镇(园区、街道)、学校必须做好充分的宣传发动工作，做到应保尽保。
第十五条 实行基金征缴入库日制度，即限定每年的12月31日为征缴入库日，补偿期限为下一年的1月1日至12月31日，以入院日期为准。各镇(园区、街道)、学校必须在11月20日前将收缴基金解交至市财政居民医保基金专户。
第十六条 学年中途由市外转入本市的学生，由转入学校及时做好登记和个人缴费部分的代征工作，医保费以年度标准缴纳。由学校将参保资料和缴费票据复印件汇总至市教育局相关部门审核、确认，再由市教育局及时报至医保中心办理参保手续。学校负责将医保费直接上缴至市居民医保基金收入专户。自至医保中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。
第十七条 具备本市户籍新生儿在出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领取失业保险金或领取失业保险金期满的失业人员从失业或领取失业保险金期满之日起90天内到本人户籍所在地的村(社区)以年度筹资标准缴费参保。逾期不办理的，取消当年度办理资格。
各村(社区)应及时将参保资料和缴费票据复印件汇总至镇(园区、街道)相关部门审核、确认，再由镇(园区、街道)及时报至医保中心办理参保手续。村(社区)负责将医保费直接上缴至镇级居民医保基金收入分户。
个人缴纳的医保费、镇(园区、街道)以及市财政配套资金按实际参保人数于保险年度内划入市财政居民医保基金专户。
参保对象按上述规定参保缴费的，新生儿自出生之日起按规定享受医疗待遇，其他人员至市医保中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。
第十八条 居民医保基金收缴时，以村(社区)、学校为单位统计、汇总，详细真实填写各类报表，并由各收费单位出具专用收款票据。
第四章 保障待遇
第十九条 参保对象享受医保待遇按照“权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应”的原则确定。
第二十条 本市行政区域内各类学校的在校学生的医疗待遇。
(一)参保学生发生的门诊医疗费用，按下列规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、参保学生在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，由居民医保基金支付50%，年度内居民医保基金累计支付不超过300元。
2、参保学生因非第三者责任造成的意外伤害，在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，年度内累计超过30元以上，1000元以内的医疗费用，由居民医保基金支付70%。
(二)参保学生因住院以及特殊病种门诊治疗发生的符合医保支付范围的医疗费用，按规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、学生医保特殊病种门诊治疗包括：
患恶性肿瘤在门诊进行的化学治疗、放射治疗;患严重尿毒症在门诊进行的血透治疗和腹透治疗;肾移植后在门诊进行的抗排异治疗;血友病;再生障碍性贫血;精神病。特殊病种的具体用药范围和诊断依据按原规定执行。
2、住院起付标准为：一级医疗机构为200元，二级医疗机构为300元，三级医疗机构为400元。住院一次计算一次。特殊病种门诊治疗的起付标准为300元，一个年度计算一次。
3、住院以及特殊病种门诊治疗发生的医保支付范围的医疗费用，年度内居民医保基金的最高支付限额为18万元。
4、住院以及特殊病种门诊治疗发生的在起付标准以上、最高支付限额以下符合医疗保险支付范围的医疗费用，按就医医院的不同级别，设置不同的居民医保基金和个人负担比例。
在一级医疗机构的医疗费用，居民医保基金支付90%;
在二级医疗机构的医疗费用，居民医保基金支付80%;
在三级医疗机构的医疗费用，居民医保基金支付70%;
