各镇人民政府、各街道办事处、屯溪中心城区各学校、各定点医疗机构： 为有效提高城镇居民重大疾病保障水平，进一步推进实施城镇居民大病保险制度，根据省、市有关城镇居民大病保险文件精神，结合我区实际，特制定《黄山市屯溪区城镇居民大病保险实施办法》。现印发给你们，请认真做好宣传贯彻实施。 附：《黄山市屯溪区城镇居民大病保险实施办法》 黄山市屯溪区人力资源和社会保障局黄山市屯溪区财政局 4月8日 黄山市屯溪区城镇居民大病保险实施办法 一、指导思想和主要目标 （一）指导思想。深入贯彻党中央、国务院和省委省政府决策部署，落实市政府深入推进医疗卫生体制改革相关要求和《关于实施33项民生工程的通知》（皖政〔2016〕25号）精神，坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策衔接、稳步推进、持续发展，发挥市场机制作用，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。 （二）主要目标。，城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员,参保人员大病合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际报销比例不低于50%;在统筹区域内协议医疗机构就医，大病保险实现即时结算，大病保险保障绩效进一步提高。 二、资金筹集 （一）筹资标准。，大病保险筹资标准为每人每年30元，以后可根据城镇居民基本医疗保险筹资能力、待遇水平和此前年度大病保险资金实际支出等情况动态调整。 （二）资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。 （三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障部门统一组织实施。 三、保障内容 （一）保障对象。大病保险的保障对象为参加我区城镇居民基本医疗保险人员（含在校学生）。 （二）保障范围。参保居民大病发生高额医疗费用，经居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。 起付标准：大病保险的起付标准为2万元。 合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊慢性（特殊）病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。 以下10项不纳入大病保险合规医疗费用： 1.城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用； 2.城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分； 3.应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用； 4.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)； 5.在非医保协议医疗机构发生的医疗费用； 6.各类器官、组织移植的器官源或组织源； 7.《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用； 8.各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用； 9.经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用； 10.统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。 （三）支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。 1.超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付（具体分段支付比例见下表）。
2.超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。 3.一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。 四、承办方式 （一）明确承办机构。大病保险委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过招投标方式确定商业保险机构。 （二）实行合同管理。根据全市统一，由市医保经办机构与中标商业保险机构签署居民大病保险合同，实行合同管理，明确双方的责任、权利和义务。 （三）完善协议内容。积极配合市医保经办机构根据实施情况，不断完善协议内容，对协议内容进行进一步丰富和细化，明确配备的承办和管理力量等，合理确定盈亏率。 （四）完善资金结余返还和风险分担机制。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由居民医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在合同中载明；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。 （五）建立承办考核机制。积极配合市医保经办机构建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。 五、管理服务 （一）强化监督管理。区人力资源社会保障部门要通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；督促商业保险承办机构依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理；督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。 （二）提升服务水平。加强大病保险与基本医疗保险经办、城乡医疗救助服务的衔接,优化报销流程，简化报销手续，努力做到基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”服务；协助商业保险机构建设和完善大病保险信息系统，实现大病保险信息系统与基本医保、医疗救助和医疗机构信息系统对接，做到在统筹区域内协议医疗机构就医，大病保险可即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇；发挥商业保险机构服务网络的优势,为参保人员提供异地结算等经办服务。 六、工作要求 （一）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各级经办部门要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。 （二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，在实施过程中要加强同卫生计生、民政等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。 （三）做好舆论引导。各级部门要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。 |
