汉中市城乡居民大病保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为加快推进城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度建设，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，筑牢全民基本医疗保障网底，根据《陕西省人民政府办公厅印发关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（陕政办发〔2015〕99号）、《陕西省卫生计生委陕西省扶贫开发办公室印发陕西省健康扶贫实施方案》（陕卫规划发〔2016〕48号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险覆盖全体城乡参保居民，与基本医疗保险制度相衔接，解决城乡居民看大病难和因病致贫问题。
第三条 大病保险实行市级统筹，城乡一体化实施。坚持以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动；政府主导、专业承办，稳步推进、持续实施，规范操作、便民高效的基本原则。
第四条 汉中市深化医药卫生体制改革领导小组是开展大病保险工作的组织机构。
第二章 保障对象和范围
第五条 凡参加市辖区城镇居民医保或新农合（以下统称“城乡居民基本医保”）的居民，因病住院或认定为特殊慢性病（包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、严重血液疾病等，以下类同）门诊就诊所产生的医疗费用，按照基本医疗保险政策报销后，一个自然年度内累计个人剩余负担的合规医疗费用超过大病报销起付线标准的，大病保险给予报销。
第六条 大病保险的保障范围与城镇居民医保和新农合制度相衔接。大病保险不予支付项目参照城乡居民基本医保规定执行。
第七条 大病保险保障期为当年1月1日至当年12月31日。
第三章 保障内容
第八条 市辖区参加城乡居民基本医保的居民因病住院或特殊慢性病门诊治疗所产生的医疗费用，按照基本医疗保险政策报销后，一个自然年度内累计个人剩余负担的合规医疗费用达到10000元，10000元以上部分，按以下比例分段报销：
（一）自付合规费用10000元以上至30000元以下按60%比例予以报销。
（二）自付合规费用30000元（含）以上至80000元以下按70%比例予以报销。
（三）自付合规费用80000元（含）以上按80%比例予以报销。
第九条 大病保险年度个人累计报销封顶线为30万元。
第十条 参保人员在一个保险年度内住院（含多次住院和特殊慢性病门诊费用），只负担一次大病保险起付线，起付线以上合规自付医疗费用由大病保险报销后剩余费用不再重复参与累计计算。
第十一条 对市、县扶贫部门认定的农村建档立卡的贫困人员实行倾斜政策，促进脱贫攻坚目标实现，具体为：大病保险起付线按当年标准降低50%执行（结合本办法第八条规定，即起付线按5000元执行），不设报销封顶线；大病保险报销比例统一提高5个百分点；对患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9种疾病的建档立卡贫困人员的大病保险报销比例再提高5个百分点。
第十二条 对未执行分级诊疗相关规定的参保人员，在规定报销标准基础上降低10个百分点。
第四章 报销程序
第十三条 参保患者在市辖区内医疗机构因病单次住院的自付合规费用达到大病保险报销起付线标准的，可享受大病保险“直通车”报销，即：患者出院时，经办机构先按照基本医疗保险政策继续报销，剩余符合大病保险报销范围的费用，现场给予核算兑付，患者出院时只需缴纳个人自付部分。
第十四条 参保患者在市辖区内医疗机构因病两次或多次住院的自付合规费用到大病保险报销起付线标准的，参保患者在市辖区以外医疗机构因病住院的自付合规费用未达到大病保险报销起付线标准的，先按照有关政策由城乡居民基本医疗保险给予报销，剩余符合大病保险报销规定的费用，由参保患者提供有关资料，回参保所在县区的大病保险承办机构审核报销。
第十五条 认定为特殊慢性病门诊医药费用可与同年度因病住院费用累计计算，年度内累计个人剩余负担的合规医疗费用超过大病保险起付线标准的，由参保患者提供有关资料，回参保所在县区的大病保险承办机构审核报销。
第十六条 城乡居民中符合民政救助的对象在享受基本医疗保险报销后，民政社会医疗救助等惠民政策要在患者出院结算时提供“一站式”服务。
第五章 资金管理
第十七条 大病保险实行统一的筹资标准。筹资标准经科学测算后，在中省规定的标准上限以内通过招投标的方式确定，从城乡居民基本医疗保险基金中提取。
第十八条 大病保险基金在城乡居民基本医疗保险基金中集中管理。基金支付由大病保险承办机构向同级大病保险管理部门申报，经审核后向财政部门申请拨付。资金实行预算拨付制，年初预拨25%，年内按进度拨付60%，其余15%年终结算后拨付。大病保险承办机构每月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。
第十九条 建立大病保险基金抗风险机制。市级从各县区当年大病保险筹集基金中预留5%作为市级统筹风险调节基金，上划市财政局指定账户管理使用。对年度内因基本医保政策调整等原因导致大病保险基金超支的，其亏损部分通过风险调节基金或调整下年度大病保险筹资水平等方式解决。
第二十条 大病保险承办机构要规范资金管理，对承办大病保险的资金实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，接受财政、审计、监察部门和大病保险管理部门的监督检查。
第二十一条 根据经济社会发展、城乡居民年度纯收入变化及大病保险实际运行情况，经市政府研究，可适当调整大病保险筹资额度、保险范围和标准。
第六章 承办方式
第二十二条 鼓励并支持商业保险机构承办大病保险。采取公开招标的方式，确定一家商业保险公司承办大病保险。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市政府确定城乡居民基本医保经办机构承担业务经办。
第二十三条 承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在陕西境内经营健康保险专项业务5年以上，连续三年每年营业收入超过1亿元人民币，具有良好市场信誉和健全的财务会计制度；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备具有审查审核医疗服务过程能力的临床医学专业专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，承诺对大病保险超支风险提供连带赔偿责任担保，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算；近三年内，在经营活动中没有重大违法记录。
第二十四条 坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招投标程序。招标主要包括筹资标准、具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。市政府与中标的商业保险经办机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限3年。
第二十五条 承办大病保险业务的商业保险公司，不得与其他商业保险公司实行共保或转包、委托其他保险公司经营承办，对大病保险业务基金要严格按照要求实行单独列支、独立核算。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益情况的，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
第二十六条 按照“收支平衡、保本微利”的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊；非政策性原因给商业保险机构带来的亏损，由商业保险机构承担。申请承办大病保险业务的商业保险机构在投标时需提供上一级商业保险机构出具的亏损兜底保证书。政策性亏损的适用情形和具体分摊比例在保险合同中载明。
第七章 监督管理
第二十七条 大病保险工作的监督管理，由市医改领导小组相关成员单位共同负责。市医改办和医保管理部门负责通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式开展监督检查，督促保险公司按合同要求提高服务质量和水平。财政部门负责将大病保险资金收入纳入基金预算和决算管理，规范大病保险拨付流程，确保资金安全。审计部门负责加强资金管理，严格相关审计，确保资金规范合理使用。
第二十八条 卫生计生部门负责加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生计生等部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的控制，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用的发生。
第二十九条 建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将商业保险机构签订合同的情况、筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
]第八章 责任与处罚
第三十条 商业保险公司承办大病保险业务存在以下行为的，招标人有权会同保险监管机构依《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚，情节严重的，招标人有权单方面终止承办合同，并由商业保险公司承担全部责任：
（一）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；
（二）违反规定泄露被保险人信息；
（三）在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；
（四）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；
（五）编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；
（六）履行大病保险合同时捆绑销售其他商业保险产品的；
（七）规定禁止的其他行为。
第三十一条 大病保险经办人员有下列行为之一的，由相关行政主管部门给予批评教育，情节严重的依法依纪给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
（一）对不符合大病保险的人员发放报销资金的；
（二）虚报、克扣、贪污、挪用大病保险资金的；
（三）滥用职权、玩忽职守造成严重后果的；
（四）对符合大病保险政策的参保人员故意推诿，私设障碍，使参保参合群众利益受到损害，造成不良后果的。
第九章 附则
第三十二条 本办法有效时限暂定为三年，每年由市医改办按照本办法规定，制定当年度大病保险实施方案并组织实施。
第三十三条 本办法由市医改办具体实施并负责解释。
第三十四条 本办法自印发之日起施行。之前出台的大病保险有关政策与本办法不符的，以本办法为准。
