晋城市城镇居民大病保险工作
实施方案
为进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，解决因病致贫、因病返贫问题，减轻参保居民个人医疗费用负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和山西省《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《山西省建立完善城乡居民大病保险工作实施方案》等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十八大精神，坚持从市情出发，采取政府主导，商业保险机构承办的方式，积极开展，稳妥推进，不断提高全市城镇居民医疗保障水平。坚持以人为本，统筹安排的原则，做好城镇居民基本医疗保险与大病保险政策之间的衔接，发挥互补作用，形成保障合力，提高保障水平；坚持政府主导，专业运作的原则，围绕政策制定、组织协调、基金筹集、监督管理等关键环节，明确政府行政部门在购买商业保险机构大病保险过程中应负的责任。发挥市场机制作用，利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量；坚持责任共担，持续发展的原则，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制；坚持因地制宜，机制创新的原则。根据国家和省医保政策，结合我市实际，以确保公平为出发点和落脚点，建立健全商业机构承办大病保险的准入、退出和监管机制。完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
二、保障内容
（一）保障对象。依法依规参加并享受城镇居民基本医疗保险的人员，均为城镇居民大病保险的保障对象。
（二）保障范围。保障对象因患大病发生高额的住院医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。
合规医疗费用是指城镇居民大病保险资金不予支付费用以外的项目。城镇居民大病保险资金不予支付费用的项目范围包括：
1.服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；
2.非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种减肥、增胖、增高项目。各种健康体检。各种预防、保健性的诊疗项目（除围产期保健）。各种医疗咨询、医疗鉴定；
3.诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
4.治疗项目类。种类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他或组织移植。近视眼矫形术。气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
5.其他。各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。各种科研性、临床性的诊疗项目；
6.就（转）诊交通费、急救车费。空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费，膳食费，文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
7.国家和省基本药物目录、基本医疗保险药品目录以外的药品；
8.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。按照国家和省规定应当由个人自付的；
9.在城镇居民医保非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
10.国家和省、市规定的其他项目。
（三）保障水平。保障对象在统筹年度内发生合规的住院医疗费用，经城镇居民基本医疗保险支付后，累计超过城镇居民大病保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人自付医疗费用，由大病保险资金按规定支付。具体如下：
1.起付标准为1万元，最高支付限额为40万元；
2.支付比例。1万元以上至5万元，按55%支付。5万元以上至10万元，按65%支付。10万元以上至20万元，按75%支付。20万元以上至30万元，按80%支付。30万元以上至40万元，按85%支付；
3.二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城镇居民因病致贫返贫问题发生，住院医疗费由城镇居民大病保险资金按规定支付后，个人自付仍然超过5万元以上合规的部分，再按50%的比例给予支付。
三、基金筹集
（一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、城镇居民基本医疗保险待遇支付水平、大病保险保障水平等因素的年度变化情况，我市城镇居民大病保险资金筹集标准2015年按照当年城镇居民基本医疗保险筹资标准的7%提取，以后各年度根据基金使用情况进行动态调整。
（二）资金来源。城镇居民大病保险的资金筹集，本着不额外增加群众个人缴费负担的工作思路，以充分利用城镇居民基本医保基金结余为基础，适度提高年度财政补助力度为补充，结合城镇居民医保年度大病保险筹资标准和实际参保人数，统一从城镇居民基本医疗保险基金中划出；基金结余不足或没有结余时，在年度提高城镇居民医保筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保多渠道筹资机制和财政支持机制。同时，为稳定并不断放大大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，城镇居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。
（三）统筹层次。为了增强大病保险基金抗风险和共济能力、提高保障水平，实现城镇居民医保关系转移接续和方便群众异地就医，放大大病保险保障效应，城镇居民大病保险实行市级统筹，由城镇居民医保经办机构负责城镇居民大病保险资金的划拨和管理。
四、保险承办
（一）商业保险机构基本准入条件。
1.总公司具有中国保监会批准的大病保险承办资质;
2.总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财物、信息技术等支持;
3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；
4.承办大病保险在山西保监局报备的证明；
5.在大病保险开展的统筹地区有较完善的服务网络和较强的专业化服务能力；
6.配备有医学等专业背景的专职工作人员;
7.能够实现大病保险业务单独核算。
（二）招投标与合同管理。
城镇居民大病保险按照省医改办《城乡居民大病保险招投标管理办法》进行招投标，市人社部门根据已确定的报销范围、报销比例、就医结算等基本政策要求，通过公开招标的方式，选定商业保险机构，报省医改领导小组办公室备案后，由市人社部门与商业保险机构签订承办合同,明确承办大病保险的责任、权利、义务。商业保险机构自主承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。合同期间因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（三）服务能力水平要求。
承办城镇居民大病保险的商业机构，须加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用：
1.规范资金管理。对大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险要按季度向市医保经办机构报送城镇居民大病保险基金收支情况，要遵循收支平衡、保本微利的原则；
2.加强与城镇居民医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。年度内按照分段计算、累加支付的办法执行，确保保障对象方便及时地享受大病保险待遇；
3.经城镇居民医保经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，依托信息系统，实现经办机构、商业保险机构、定点医疗机构三者之间的数据直线传输和及时信息共享，完善服务流程，简化报销手续，适时开通为参保居民提供异地结算等服务；
4.与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；
5.鼓励中标商业保险机构在参保居民自愿的前提下，提供多样化的健康保险产品。
（四）服务管理。
城镇居民医保经办机构要将大病保险工作纳入定点服务协议管理。商业保险机构要积极配合经办机构开展相应的医疗风险管控，引入定点医疗机构专人巡查、驻院代表等多样化的管理手段，借助完善的服务网络开展外转病人的多样化服务，采取健康教育、健康档案等服务手段来进一步提高参保居民健康意识。逐步实现城镇居民医疗保险经办机构与商业保险机构建立联合办公平台，简化经办流程、提高工作效率。
五、监督管理
（一）对商业保险机构的监管。
城镇居民大病保险需严格遵循收支平衡、保本微利的运行要求,合理控制商业保险机构盈利率,切实保证大病保险长期平稳运行，切实保障参保居民实际受益水平。
人社部门通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保居民信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理；保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度；财政部门依据城镇居民大病保险基金财务列支和会计核算具体办法，加强基金管理；审计部门按规定进行严格审计。
（二）对医疗机构和医疗费用的管控。
定点医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。为了缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距，参保居民在住院期间因病情确需使用大病保险不予支付费用的项目时,需经本人或家属、亲属签字同意。参保居民因病在统筹地区定点医疗机构住院时,按城镇居民医保相关规定执行,出院结算时发生合规的住院医疗费用，参保居民与定点医疗机构直接结算，只自付个人承担部分的医疗费用，其余部分由城镇居民医保经办机构、商业保险机构与定点医疗机构结算。
（三）社会监督机制。
建立健全信息公开、社会多方参与的城镇居民大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。
六、工作要求
（一）加强组织领导，部门齐抓共管。
城镇居民大病保险工作由人社、财政、民政等部门共同组织实施。市人社部门作为城镇居民大病保险主管部门，具体承担城镇居民大病保险管理的有关职责，负责做好城镇居民大病保险工作配套政策制定、组织实施、签定保险合同、基金划拨和监管等工作；市财政部门负责大病保险资金的划拨、核算和监管；市民政部门负责进一步完善医疗救助制度，做好与基本医保、大病保险以及社会慈善的衔接。各有关部门要按职责分工，加强沟通，密切配合，形成合力。
（二）抓好政策研究，循序稳妥推进。
人社部门、商业保险机构要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，定期分析报告城镇居民大病保险资金的运行情况。城镇居民大病保险的筹资标准、待遇支付标准根据运行情况需要调整时，由市人社部门会同有关部门提出调整意见，报市政府批准后执行，最大限度地减轻群众的医疗费用负担，确保城镇居民大病保险工作循序稳妥推进。
（三）强化政策宣传，做好舆论引导。
各县（市、区）、开发区、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，赢得社会各界和广大群众的理解与支持，为大病保险实施营造良好的社会氛围。
为了确保我市城镇居民大病保险工作取得实效，人社部门、商业保险公司要尽快组织开发晋城市城镇居民大病保险信息网络结算系统，实现参保居民大病医疗费用与本市定点医疗机构直接结算。在城镇居民大病保险信息网络结算系统启动前，经办机构与商业保险机构要采取措施，加强工作衔接，优化服务流程，尽可能缩短参保居民合规大病医疗费用的报销时限，将政府的城镇居民大病保险惠民政策落到实处，为推动医药卫生体制改革的持续健康发展作出应有的贡献。
本方案自2015年1月1日起实施
