根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）精神，为进一步完善我市大病保险制度，切实减轻大病患者高额医疗费用负担，结合我市实际，制定本实施方案。
一、参保对象和保障范围
（一）参保对象。大病保险的参保对象为：参加我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员。
（二）保障范围。大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保人员患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。
二、筹资机制
（一）筹资标准。根据省政府文件规定，确定我市2017年至2018年城镇职工和城镇居民大病保险筹资标准的招标标底为37元，新型农村合作医疗大病保险筹资标准的招标标底为25元。具体筹资标准通过招投标确定。
（二）资金来源。大病保险资金从城镇职工和城乡居民基本医保基金中划拨。基本医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在基本医疗保险年度筹资时统筹安排，逐步完善城镇职工和城乡居民基本医保多渠道筹资机制。
（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。各县市区须按确定的年度筹资规模，及时、足额将大病保险资金上解到市大病保险基金账户。市级按合同约定及时、足额拨付给商业保险机构。大病保险基金实行统收统支、专账管理、独立核算。
三、保障水平
（一）起付标准。2016至2018年我市城镇职工和城乡居民大病保险起付标准为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。
（二）支付比例。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额为35万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
（三）困难群体保障。对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。具体办法另行制定。
（四）保障衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动，医保经办机构、大病保险承办机构、民政医疗救助经办机构按要求履行职责，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接，努力实现大病患者应保尽保。
四、承办方式
（一）承办主体。采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，通过统一招标（人力资源社会保障和卫生计生部门共同招标），选定两家具有资质的商业保险机构承办全市城镇职工和城乡居民大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费。
（二）严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：具有保险监管部门批准的大病保险承办资质；总公司批准统一开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在大病保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；配备有医学等专业背景的专职工作人员；具有较强的医疗保险专业能力；能够实现大病保险业务单独核算；最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；符合国家和省规定的其他条件。
（三）招投标与合同管理。招投标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。招标主要包括具体的筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、配备的承办和管理力量、违约责任等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标完成后，招标人按省统一合同范本与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限不低于3年。各县市区按照政策规定和总合同要求，与中标商业保险机构签订具体操作合同，具体操作合同报市人社、卫生计生部门备案。
中标商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务。违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人权益的，解除合同并依法追究责任。情节严重的，取消其在荆州承办大病保险的资格。
（四）资金管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内。超过合同约定的部分全部返还市大病保险基金。因基本医保、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来的亏损时，由基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例为5:5。建立与大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。人社、卫生计生部门根据合同规定，按照预拨与决算相结合的原则，预留20%左右的大病保险年度保费作为年度服务质量考核保证金。根据年度考核结果，支付服务质量考核保证金，考核合格的，全额支付；考核不合格的相应予以扣减。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各县市区人民政府要充分认识大病保险工作的重要性，将完善大病保险工作纳入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协作、社会参与的工作机制；加大对大病保险资金上解的督办力度，加强大病保险工作指导协调。
（二）强化监督管理。相关部门要按职责分工抓好落实，加强沟通协作，形成合力，确保参保患者享受便捷、高效的医疗保险服务。同时切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
基本医保部门（人社、卫生计生）要建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，建立对商业保险机构的奖惩、风险防范机制和考核保证金制度，督促商业保险机构按合同要求履行理赔义务和提高服务质量。
保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
财政部门要会同相关部门落实利用城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时、足额拨付、上解到位，强化基金管理。
民政部门要及时向基本医保经办部门提供建档立卡农村贫困人口名单，做好精准扶贫建档立卡信息系统、社会救助信息系统和新农合信息管理系统的对接，确保贫困人口及时获得补偿。
审计部门要按规定对大病保险资金的上解和使用情况进行跟踪审计。
商业保险机构要加强管理、降低成本、优化服务、控制医疗费用增长。要对承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，每季度要将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市财政、人社、卫生计生部门。
（三）加强社会监督。建立健全信息公开、社会多方参与的大病保险监管制度，商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。同时加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识。
