荆门市新型农村合作医疗制度实施方案
（2015年修订）
根据省卫生计生委、省财政厅《关于做好2015年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生通［2014］179号），为进一步发挥新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金实效，扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，现将全市新农合制度实施方案修订如下：
一、筹资水平
2015年，各级财政对新农合的补助标准由每人每年320元提高到380元，农民个人缴费标准由的70元提高到90元；农民参合时间截止到2015年2月底。资助农村困难群众参加新农合的范围以民政部门核定的人员名单为准。
二、补偿模式
以县（市、区）为单位统筹新农合基金，实行住院统筹（包括22种重大疾病补偿、大病保险补偿）加门诊统筹（包括27种门诊重症补偿）的补偿模式。
三、基金用途
（一）使用范围。新农合基金（含利息）只能用于参合农民符合规定的医药费用的补偿，任何地方、部门、单位和个人均不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构的人员和工作经费。国家和省对新农合基金用途有其他专门规定的，执行其规定。
（二）基金分配。新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、大病保险基金、风险基金四类，其中大病保险基金按全市当年统一筹集标准在新农合基金中提取后，门诊统筹基金占余下基金比例的20%（一般门诊基金占90%，门诊重症基金占10%），住院统筹基金（包括22种重大疾病补偿）占余下基金比例不低于77%，风险基金按余下基金比例的3%左右从当年筹集的统筹基金中提取，风险基金累计提取总额达到当年统筹基金总额的10%以后不再提取。
（三）基金结余。门诊统筹基金支出后有结余的，结余部分由各县（市、区）合管办根据当年度基金使用情况转入下年继续使用或转入住院统筹基金调剂使用。住院统筹基金出现超支，可用风险基金补助。各地当年统筹基金结余不得超过当年统筹基金总额的15%（含风险基金），历年统筹基金累计结余不得超过当年统筹基金总额的25%。
四、补偿标准
（一）门诊补偿
新农合门诊补偿全部采用门诊统筹补偿模式，分为一般门诊补偿和门诊重症补偿两种。
1.一般门诊补偿。参合农民门诊就医应以乡镇(街办)、村（社区）两级定点医疗机构为主，每次就医发生的门诊医药费用新农合补偿比例均设为50%。村卫生室日次补偿封顶线为15元、卫生院日次补偿封顶线为20元，个人年度累计补偿封顶线为500元。一般诊疗费按政策规定经新农合基金定额补偿后，属参合患者自付的部分不再重复纳入一般门诊医药费可补偿费用内进行补偿；一般诊疗费不计入一般门诊补偿的日封顶线，但要计入一般门诊补偿的年封顶线。各地可根据实际对乡、村定点医疗机构日均处方金额进行限定。
2.门诊重症补偿。全市统一将恶性肿瘤（各类癌症）、器官移植术后抗排、重症肌无力、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、慢性活动性肝炎或肝硬化（肝功能失代偿期）、精神病（精神分裂症、心境障碍、精神发育迟滞和偏执性精神病）、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎（中重度发炎期）、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症（中风后遗症）、高血压病3级、糖尿病合并并发症、慢性肾功能衰竭（终末期透析病人除外）、血友病（含凝血因子VⅢ费用）、肺结核、白血病、甲状腺功能亢进等27个门诊重症病种纳入补偿范围。门诊重症补偿比例为60%，由县（市、区）合管办根据当地实际、基金分配额度制定上述重症病种年度补偿封顶线标准。门诊重症患者享受了门诊重症补偿待遇的，不再享受一般门诊补偿。
3.一般诊疗费。按政策规定纳入门诊基金统筹支付范围，纳入当地门诊统筹统一管理，由门诊参合患者和新农合基金共同负担。其中，在乡镇卫生院就诊的，个人负担3元、新农合基金负担7元；在村卫生室就诊的，个人负担1元、新农合基金负担4元。
（二）住院补偿
1.平均补偿水平。以县（市、区）为单位参合农民实际住院医疗费用综合补偿率不低于58%。政策范围内住院医疗费用平均补偿率达到75%以上，全市新农合住院补偿封顶线统一为10万元。
2.坚持补偿政策进一步向基层倾斜，合理设定各级定点医疗机构起付线标准，适当拉开不同级别定点医疗机构的补偿比例差距，乡级、县级、市级、省级定点医疗机构住院补偿比例级差为15-20%，县外转诊率控制在10%以内。各级定点医疗机构级别以卫生计生部门核准的级别或参照定点医疗机构现行收费标准确定其级别。全市各级定点医疗机构住院补偿起付线和政策范围内医疗费用补偿比例：
（1）县（市、区）内乡镇卫生院和社区卫生服务中心起付线为200元。起付线以上的部分补偿比例为85%，起付线以下为个人自付部分（下同）。
（2）县级其他一级、二级及以上定点医疗机构起付线分别为400元、500元（儿科病区病人起付线均为300元），起付线以上的部分补偿比例为70%。
（3）在市内其他县(市、区)定点医疗机构住院的实行互认，依照上述同级别定点医疗机构补偿规定比例回参合地报销。
（4）地市级定点医疗机构：荆门市管一、二、三级定点医疗机构起付线分别为600元、900元、1200元（儿科病区病人起付线分别为500元、600元、800元）。上述各类定点医院起付线以上至3000元的部分、补偿比例为55%，3000元至10000元的部分、补偿比例为60%，10000元以上的部分、补偿比例为65%。
（5）省级定点医疗机构起付线为2000元，起付线至5000元的部分、补偿比例为45%，5000至20000元的部分、补偿比例为50%，20000元以上的部分、补偿比例为60%。
3.市外（非省级定点）医疗机构。正常转诊的参合农民在市外医疗机构住院的医疗费用按本市同级别定点医疗机构补偿政策结算额度的80%予以补偿；级别不明确的按地市三级定点医疗机构补偿政策结算额度的80%予以补偿。未按正常程序转诊的参合患者在外地就医的，按同级别定点医疗机构补偿政策结算额度的50%予以补偿。
4.完善双向转诊制度。对于康复期下转患者免除接收定点医疗机构起付线；对于上转患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定，未办理转诊手续者，新农合和大病保险降低一半报销比例给予报销，不符合转诊科目规定自行选择上级定点医疗机构就诊者，新农合和大病保险不予报销。参合人员就医时，转上级定点医疗机构时，应逐级转诊；转下级定点医疗机构时，可根据病情或患者需要转诊，且下级定点医疗机构不再做重复、无意义的检查。
5.实施新农合支付方式改革试点的病种和实施22种农村居民重大疾病医疗保障政策的病种，按照相关规定执行，不受上述起付线和补偿比例限制。参合的农村五保户、低保户和特困优抚对象在各级定点医疗机构就诊不设起付线。
6.其它规定。
（1）住院治疗期间的检查费用，实行限额补偿。限额补偿的具体标准由各县（市、区）合管办根据当地基金运行状况予以确定，并制定相应的管理办法。定点医疗机构可根据患者病情需要进行特殊检查（150元以上），但需实行告知义务并征得患者（或家属）签字同意，填写特殊检查申请审批表（表样由各地合管办提供），由科主任审批签字同意后，方可纳入新农合补偿范围。
（2）植入性材料费。植入机体大型材料5000元以下的纳入住院补偿范围，超过5000元低于30000元的部分按30%比例计入住院补偿范围，超过30000元的部分全部自费。
（3）做好县级公立医院价格调整衔接工作，纳入综合改革试点范畴的县级公立医院，按《省物价局、省卫生计生委、省财政厅、省人社厅关于印发湖北省县级公立医院综合改革试点医院医疗服务价格调整指导意见的通知》（鄂价农医规［2014］74号）规定执行。
（4）鼓励中医药事业发展。各地可结合当地实际对新农合定点中医医疗机构起付线标准给予适当下调；中医药适宜技术及中药饮片纳入新农合补偿范围，各地在相应补偿比例基础上提高5-10个百分点。纳入新农合补偿范围的中医药适宜技术具体项目由各县（市、区）合管办根据当地实际情况予以明确。
（5）将残疾人康复规定项目纳入支付范围。按照原省卫生厅、省人社厅、省民政厅、省财政厅、省残联转发卫生部等五部委《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鄂卫发[2011]10号）规定，将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。
（三）其它补偿
（1）参加新农合的孕产妇属政策内生育的，给予200元的定额补助；有产科并发症的纳入住院补偿范围，不再享受200元的定额补助。
（2）参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施抢救后转入住院治疗的，其紧急抢救费用并入住院费用补偿。
（3）鼓励家长为预期在当年出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在当年享受同一般参合人员一样的医疗费用补偿政策。错过缴费时限出生的新生儿（即当年3月1日至12月31日出生的）随参合父亲或母亲，自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，按照一般疾病补偿政策标准报销，其补偿费用纳入其父亲或母亲当年住院补偿封顶线一并计算。
（4）提高22种重大疾病保障水平。积极实施重大疾病保障政策，病种包括儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗塞、艾滋病机会感染、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22种。上述病种新农合补偿取消起付线，新农合基金实际补偿比例为70%，具体救治对象及限额补偿标准按照省级相关文件执行。
（5）意外伤害。因意外伤害产生的医药费用不纳入即时结报范围。外伤调查后符合报销政策的，住院费用补偿比例和起付线按一般住院病人补偿政策执行，新农合补偿封顶线为5000元。具体补偿范围和操作方案由各县（市、区）合管办制定。
（四）实施大病保险。大病保险基金实行市级统筹，由各县（市、区）合管办从当年新农合基金中列支，统一上缴市财政局设立的城乡居民大病保险财政专户，参合农民个人不再缴费。大病保险覆盖全市所有参合农民，补偿起付线为8000元，年内只扣除一次，不含新农合补偿起付线以下个人负担部分。8000元以上至3万元（含3万元）的部分、补偿50%，3万元以上至5万元（含5万元）的部分、补偿60%，5万元以上的部分、补偿70%；参合病人不按规定转诊、就诊的，大病保险按新农合补偿同等折扣比例予以补偿。设立参合农民大病保险年度补偿封顶线，其中属于一般疾病的每人30万元，属于意外伤害的每人2万元。其他相关政策执行全省统一规定，由依法确定的商业保险公司落实补偿。
五、药品目录
从2015年1月1日起，将《湖北省基本药物集中招标目录（2014版）》（鄂卫生计生发［2014］24号)中的800种药品纳入全市新农合乡村两级报销药品目录。县级以上定点医疗机构在执行《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》（第四版）的同时，根据鄂卫生计生通［2015］17号文件规定，从2015年4月1日起，将版招标目录中药品、剂型全部纳入新农合县级、省（市州）级报销目录，报销比例按全市统一补偿政策规定执行。各县（市、区）遴选的基层补充药品新农合补偿比例较基本药物低20个百分点，其它不在新农合报销药品目录内的药品一律不纳入新农合报销范围。各级定点医疗机构要控制新农合药品目录外药品费用占药品总费用的比例，市级医疗机构控制在15%以内，县级医疗机构控制在10%以内，一级医院（含乡镇卫生院）应全部使用目录内药品。因病情需要使用超出新农合药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经其签字同意，同时在处方上注明“自费”字样。县级及以上定点医疗机构要优先使用基本药物。
六、诊疗项目
（一）新型农村合作医疗诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目
1.临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2.由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
3.由定点医疗机构为参合农民提供的执业许可范围内准予报销的诊疗项目。
（二）新型农村合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目范围
1.服务项目类：院外会诊费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、自请特别护理费、救护车费、空调费、电话费、电视费、电炉费、洗理费等。
2.非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
3.诊疗设备及医用材料类：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、眼科准分子激光治疗；各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品。
4.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；血液；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视、口吃矫正，正颌、镶牙治疗；气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。
5.其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；因违法、犯罪、故意自伤（精神病人除外）、自杀、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故等发生的检查、诊断和治疗项目；交通事故、工伤、受雇佣致伤等发生的医疗费用；法律、法规规定不属于基本医疗保障支付范围的医疗费用。
6.应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。
七、费用控制
（一）推进支付方式改革。按照“保障基本、科学测算、公开透明、节约奖励、超支自担”的原则全面推行医疗机构总额预付，同时实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、按单元付费等混合付费方式。积极探索医疗集团（联合体）总额预付改革，乡镇卫生院按床日付费与按病种付费相结合的支付方式，实现机构与病例全覆盖；在县级医疗机构大力推进按病种（分组）付费，公立医院改革试点单位按病种付费的病种数不低于150种，病例覆盖率达到45%以上。其他单位病例覆盖率提高到30%以上（含市级定点医疗机构），有效控制医疗费用不合理上涨。
（二）实行分级管理。严格定点医疗机构“准入”与“退出”制度，对新农合定点医疗机构落实新农合政策及履行定点服务协议进行综合评价（每两年一次），实行分级管理，共分为AAA、AA、A三个等级，各地可将各定点医疗机构等级评审结果与每个定点医疗机构年度基金分配总额予以挂钩，通过媒体向社会公开。要实行动态监管，对各等级定点医疗机构违反新农合相关政策，出现违规违纪问题，经查证属实的，由原等级评审机构降低或取消原评定等级，直至取消定点，并予以公布。
（三）强化诊疗服务行为监管。各级合管办要重点加强对定点医疗机构大型检查、耗材、特殊药品使用、收费等诊疗服务的监测与监管，定期公开次均费用、次均药品费用、目录外药品费用、耗材费用及变化趋势信息，严格控制政策范围外医疗费用，建立监测、分析、预警、调查和管控机制，促进医疗机构规范服务行为。加强日常监管费用审核，对定点医疗机构垫付的不合理补偿费用，按规定予以扣减。加大异地就医费用核查力度，通过电话、网络、函调等多种形式核实大额费用，并加大举报投诉调查和患者抽查回访工作力度，依法严厉打击医疗机构和个人骗保行为。
（四）加强绩效考核。各县（市、区）合管办依据定点服务协议，以控制例均住院费用不合理增长和目录外药品使用超标、降低参合农民住院自费比例为重点，加强对定点医疗机构年度考核，对年度例均住院费用、目录外药品费用占比超标和参合农民平均自费比例较上年度不降反增的，要视情形给予警告、降低等级处理，并根据参合住院病人数、超标（或未达标）比例相应扣减垫付补偿款，考核结果要与定点医疗机构次年的基金分配总额挂钩。
八、信息化平台
加快建设新农合市级转诊平台，完善县（市、区）级新农合数据中心建设，尽快与省级新农合信息平台有效对接，实现电子转诊，促进分级诊疗，方便群众即时结报。同时，依托居民健康卡试行开展个人缴费代扣代缴筹资模式，并探索将门诊、住院、大病保险补偿费用直接拨付到参合患者银行账户的结算方式，堵塞定点医疗机构尤其是村卫生室套取新农合基金的漏洞。
九、有关说明
本方案自2015年1月1日起执行。
