各县（区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：
经市人民政府同意，现将《毕节市2017年城乡居民基本医疗保险实施方案》印发你们，请认真贯彻执行。
毕节市人民政府办公室
2017年1月4日
（此件公开发布）
毕节市2017年城乡居民基本医疗保险实施方案
根据省委、省人民政府《关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》（黔党发〔2015〕18号）、省人民政府办公厅《关于印发毕节市、黔西南自治州整合城乡居民基本医疗保险工作试点方案》的通知（黔府办函〔2015〕187号）以及原省卫生厅、财政厅、民政厅《关于我省2014?2017年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知》（黔卫发〔2013〕78号）精神，结合实际，制定本实施方案。
一、参保范围
2017年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全市除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿），外地来我市务工未在原居住地参保的人员，预产期在筹资年度的胎儿。公安机关三所羁押人员和监狱服刑人员按照省公安厅、省人力资源社会保障厅、原省卫生厅《关于公安监管场所被监管人员参加基本医疗保险有关问题的通知》（黔公通〔2012〕116号）和省司法厅、原省卫生厅、省人力资源社会保障厅《关于我省监狱服刑人员参加新型农村合作医疗保险有关问题的通知》（黔司通〔2014〕16号）规定进行实名制参保。
二、筹资标准
2017年筹资标准为500元/人/年，其中财政补助410元/人/年（各级财政补助标准待国家和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费90元/人/年。对精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、农村计生“两户”家庭成员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上低保老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者等特殊人群的参保金缴纳，按照《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》规定执行。
三、基金管理
城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病医疗保险基金和风险调节金，2017年筹资总额为500元/人/年，其中325元用于住院统筹，25元用于大病统筹，125元用于门诊统筹，25元用于风险调节金。2017年住院和门诊统筹基金县级使用、县级管理，大病统筹基金和风险调节金市级统筹、市级管理。
四、参保待遇
全市基本医疗保障包括：住院统筹（一般住院、住院分娩）、门诊统筹（普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊）、大病统筹（重大疾病医疗救治补偿）。
（一）住院补偿
1.起付线。市内一级医院100元，市内县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院300元，市级二级公立医院400元，市内三级医院及二、三级标准设置专科医院经转诊500元，未经转诊1000元。毕节市以外的公立医疗机构，是省级定点医疗机构经转诊的按省级规定执行（省级Ⅰ类经转诊1000元，未经转诊1500元，省级Ⅱ类经转诊1500元，未经转诊2000元），不是省级定点医疗机构经转诊的1500元，未经转诊的2000元；本省内、毕节市以外省、市级纳入定点和各县（区）2015年已纳入县级定点（仅限签约县〈区〉）的民营医院经转诊的1500元，未经转诊的2000元。每次住院都应交起付费，低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。
2.补偿比例。参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿，不设封顶线。市内一级医院85％，市内县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院75％，市级二级公立医院70％，市内三级医院及二、三级标准设置专科医院经转诊的65%，未经转诊的55％。毕节市以外的公立医疗机构，是省级定点医疗机构的按省级规定执行（省级Ⅰ类经转诊大于1000元小于等于8000元部分50％，大于8000元部分60％，未经转诊的30％；省级Ⅱ类经转诊大于1500元小于等于8000元部分50％，大于8000元部分60％，未经转诊的30％），不是省级定点医疗机构经转诊的55%，未经转诊的30％；省内省、市级纳入定点和各县（区）2015年已纳入县级定点（仅限签约县〈区〉）的民营医疗机构，经转诊的55%，未经转诊的30%，其余的民营医疗机构不予报销。
3.计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算符合城乡居民医疗保险可补偿范围费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。
4.住院分娩补偿。实行限价政策，具体按原市卫生局《关于调整农村孕产妇住院分娩补助限价标准的通知》（毕卫发〔2014〕91号）的规定执行。开展农村孕产妇住院分娩项目的县（区），孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，剩余部分再由城乡居民基本医疗保险基金按本方案规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过其实际支出费用。
5.单病种包干、次均费用和日均费用控制。省级和市级制定的单病种包干政策在全市范围内执行，各县（区）2015年及以前制定并执行的单病种方案、次均费用及日均费用控制标准，在市级新的相关方案未出台前，2017年在各县（区）范围内继续执行。
6.严格控制自付比例。医疗机构为参保患者提供自费项目医疗服务时需取得患者知情同意，且要严格控制自付比例：市内一级医院自付比例不得高于30％，市内二级医院（包括市、县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院）不得高于40％，市内三级医院（包括二、三级标准设置专科医院）经转诊不得高于45％、未经转诊不得高于55％。自付比例每月依据医院申报的住院总费用、实际补偿费用进行计算和扣减，即用定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用减去定点医疗机构当月申报基金后除以申报患者的总住院费用，得到患者自付比例。计算公示如下：
自付比例=（定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用-定点医疗机构当月申报资金）÷定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用。
自付部分超过规定比例的，超过部分按月从审核后的计划拨付金中扣减。全年综合累计自付比例未超过规定标准的，年底将返回当年被扣减的超自付比例资金。
7.重大疾病医疗保障补偿。省级规定的24种重大疾病，按照省级相关规定执行；所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构诊疗的，免收起付线费用，合规费用按照就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销。
8.大病医疗保险补偿。2017年大病医疗保险筹资标准为25元/人，补偿起付线为5000元，其余严格按照《毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》、《毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）》和市财政局、市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》（毕财社〔2014〕20号）以及原市卫生局与中国人寿毕节保险分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《毕节市2017年城乡居民大病医疗保险合同书》执行。慢性病门诊、大病门诊超出封顶线以及省级24种重大疾病治疗超出病种定（限）额限价的费用，不纳入大病医疗保险补偿范围。
9.精准扶贫特殊人群补偿按照《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》执行，即：特困供养人员、农村计生“两户”家庭成员、80岁以上低保老人县（区）内定点医疗机构住院政策范围内100%报销救助，县（区）外定点医疗机构提高10个百分点报销补偿；二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、享受抚恤补助的优抚对象、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群，其住院费用起付线以上、政策范围内费用报销比例全市统一提高5个百分点报销补偿；上述参保特殊目标人群在基本医疗保障报销后，个人负担合规费用超过大病赔付起付线的部分，按大病医疗保险规定的报销比例进行赔付，对上述特殊人群的大病医疗保险补偿，在原有标准基础上提高1个百分点。大病医疗保险不予报销范围按照城乡居民医保不予报销范围执行。具有双重或多重特殊属性的精准扶贫患者，按就高原则给予报销补偿，不重复享受特殊政策报销。
10.定点民营医院收费标准、起付线及报销比例的确定不按照医院所在地为城区还是乡镇划分，严格按照医疗机构级别及类别确定。定点民营医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时，需严格按照与经办机构签订的服务协议规范、合理地收取相关费用，不得违规收费。一级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过乡级医院服务价格标准，起付线、报销比例按一级医院标准执行；二级标准设置的民营综合医院和一级专科医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过县级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按县级二级医院标准执行；二、三级标准设置的民营专科医院及三级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过市级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按市级三级医院标准执行。
（二）门诊补偿
1.门诊统筹定点医疗机构为市内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、设置在乡镇区域内一级标准设置的民营综合医院。
2.在门诊定点医疗机构就医报销比例80%，月次均处方费用乡级不得超过60元、村级不得超过50元，报销限额村级不超过30元/人/天、乡级（含设置在乡镇区域的一级标准设置的民营综合医院）不超过50元/人/天，全年每人累计补偿不超过300元，精准扶贫11类特殊人群普通门诊补偿报销封顶线为400元/人/年。
3.门诊一般诊疗费按照原省物价局、原省卫生厅、省人力资源社会保障厅《关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和原省卫生厅办公室《关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）的规定，以8元/次的标准进行补偿，一般诊疗费不包括在门诊补偿封顶线内，每日多次诊疗的按1次一般诊疗费计算予以补偿。
4.全市各县（区）新筹资金不得再设置家庭账户或注入原家庭账户，原家庭账户逐步清零。现有家庭账户余额可用于抵扣患者起付线、合规自付费用，并在2017年底前逐步消化完毕。
（三）其他
1.各县（区）和各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2013版）》和《国家基本药物目录（2012版）》（含省增补药品），以上统称为“药品目录”，超出“药品目录”的药品不予报销（实行单病种包干费用的例外）。
2.城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定）后，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。不得重复参保，不得重复补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际支出费用。
3.慢性病门诊和大病门诊应由二级及以上公立医院认定，由经办机构指定所用药物和定点医疗机构，不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。
慢性病门诊诊疗比照同级医院住院补偿比例每月结报一次（包括原发性高血压Ⅱ期及以上、心脏病并发心功能不全三级及以上、冠心病、心肌梗死、脑萎缩、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、类风湿性关节炎）；大病门诊诊疗比照同级医院住院补偿比例提高10个百分点实行即审即报（包括再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗）。
慢性病门诊补偿每人每年（包括1种至多种慢性病）封顶线5000元；大病门诊补偿每人每年封顶线50000元（实行省级单病种管理的除外）。慢性病门诊补偿每人每年超过5000元或大病门诊补偿每人每年超过50000元，全年累计合规自付部分超过大病医疗保险赔付起付标准的，不享受大病医疗保险补偿。慢性病和大病门诊诊疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。
4.发生意外伤害的参保城乡居民能够提供有效证据证明无第三方责任的，原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于有第三方责任的，基金不予支付。意外伤害补偿应在一定范围内公示7天以上，公示无异议、无举报，或调查确认，经受伤地村（社区）出具证明，乡（镇、街道）分管负责人和乡（镇、街道）监管人员签字并加盖乡、村两级公章后方可兑付补偿金。病情危急，在定点医院救治，且能明确认定无第三方责任的，可先补偿后公示。无第三方责任且未违反交通相关法律法规的单方交通事故需提供交警部门或事发地派出所出具的事故认定书，且仅按规定报销车辆驾驶人员住院所产生的合规医疗费用。在未进行第三方责任认定前，先全额自付，出院前已按规定办理无第三方责任认定手续的，转为现场直补，出院时未完成无第三方责任认定手续的，全额自付后回参保县（区）按规定办理。
5.既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险因病住院的，由患者自行选择报销方式（可先报销商业保险，也可先报销城乡居民医保），但合计补偿金额不得超过其实际支出费用。
6.参保城乡居民在同一医院门诊检查后一周内住院、与当次住院密切相关的门诊诊疗费用，纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间确因病情需要到院外进行检查的费用，计入当次住院医药费用按此次住院医院比例予以报销。
7.参保城乡居民患肺结核（肺外结核例外），在结核病定点医疗机构治疗的，按原省卫生厅办公室《关于印发贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）的通知》（黔卫办发〔2012〕130号）规定补偿，在非结核病定点医疗机构治疗的（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险基金不予报销。
8.纯中医中药诊治费用报销比例提高5个百分点。
9.在全市二级以上（含二级）医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝功能等医学影像和医学检验结果实行互认制度。患者因一次患病在市内两家以上二级及以上医疗机构连续住院治疗的，对以上医学影像和医学检验检查结果实行互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），由医疗机构承担。
10.对器官移植的相关手术费用：辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用纳入报销。
11.我市参保外出务工人员、就读人员及长期居住外地人员（由聘用单位出具务工证明、学生证、居住证）未在务工地、就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的，在务工地、就读地、长期居住地公立医院住院治疗的政策范围内费用按市外公立医疗机构经转诊起付线和报销比例报销，无需办理转诊手续。
（四）不予支付项目
除《贵州省新型农村合作医疗不予报销项目（试行）》规定项目外，还包括以下不予报销项目：
1.服务项目类。①挂号费，院外会诊费、远程诊疗费，家庭病床、一人间、干部床位费，救护车费等。②微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。
2.非疾病治疗项目类。①各种非功能性生理缺陷治疗，重睑术、屈光不正等手术项目。②糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。③各种戒烟的诊疗项目。④各种健康体检、养生等项目，如各种疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、婚前检查、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、常规体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。⑤各种预测及评定（包括中风预测、健康预测、疾病预测，日常生活能力评定、引导式教育训练，非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等）。⑥腹腔镜输卵管结扎术。⑦羁押人员5项检查。
3.诊疗设备及医用材料类。①应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。②助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。③各种检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.治疗项目类。①前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术、超声体外碎石等诊疗项目。②镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。③音乐疗法（精神病人除外）、心理治疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、食疗法、电子生物反馈疗法、气压疗法等辅助治疗项目。④体外受精联合胚胎移植。⑤各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。⑥阴道紧缩术、阴道前后壁修补术、利普刀手术。⑦光疗（新生儿蓝光治疗除外）、红外线治疗、微波治疗、脉冲治疗、冷疗、热疗（含深部热疗）、泥疗、电按摩、静电膜治疗、电针功能检查评定。⑧小针刀、神经松解术。
5.其他情形。不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。住院或门诊发票原件遗失的。未经相应卫生行政部门批准备案而引进的新技术、新疗法、新增高端医疗设备（如彩超、CR、DR等）。
6.不予支付费用的医疗服务设施范围。①食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。②护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。③门诊煎药费、中药加工费。④文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。⑤膳食费。⑥鲜花与插花费。
五、报账所需资料、时限及资金拨付
（一）报账所需资料
1.外出就医报账所需资料：病历复印件、住院费用清单及住院发票原件（三项均需盖有医院有效公章）、疾病证明书、城乡居民基本医疗保险参保证（卡）、身份证（患者及代理人）或户口本。
2.现场减免的定点医院报账所需资料：病历资料原件、发票原件、住院费用清单、经患者或家属签字认可的“一日清单”、城乡居民基本医疗保险参保证（卡）、身份证或户口本复印件。
3.对以上两种报销模式，属于特殊人群的，还需同时提供相关证明或证件，属于经转诊的，需同时提供转诊手续，属于外伤的，需同时提供外伤证明。
（二）报销时限
1.外出就医：自出院之日起，原则上3个月内向县、乡两级经办机构申请基本医疗和大病医疗补偿，外出务工、就读人员及长期居住外地人员可放宽到次年6月30日以前申请报销。
2.现场减免：现场减免定点医疗机构费用按月向县、乡两级经办机构报送申报资料，申报资料必须在次月15日前报送县级经办机构（节假日顺延），无正当理由及特殊原因迟报的不予审核报销。
（三）资金拨付
外出就医的按相关规定审核通过后据实拨付。现场减免的医疗机构，实行资金月预拨制度，即预拨上月申报资金数的70％，剩余30％审核完成后根据审核情况拨付，扣减金额超过未拨付的30％的，从下月预拨资金中继续扣减。
六、有关要求
（一）加强转诊转院管理
各县（区）经办机构要严格执行转诊转院管理规定，不按规定办理转诊转院手续的，将降低报销比例直至不予报销。市内二级及以下医疗机构不需转诊（含市内跨县<区>医疗机构）。
（二）加强部门协作
1.民政部门要做好医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的补贴工作。
2.审计部门要做好城乡居民基本医疗保险基金审计工作。
3.发展改革部门要做好城乡居民基本医疗保险与国民经济和社会发展规划的协调、衔接。
4.卫生计生部门要做好城乡居民医疗保险工作的政策研究制定和统筹协调等工作。
（三）加强经办及支付管理
各县（区）经办机构要继续承担并进一步做好所辖范围内城乡居民医疗保险宣传、筹资、审核、报补等相关业务和监管工作。外出就医和现场减免定点医疗机构的资金申报、审核、拨付工作仍在各县（区）经办机构开展。各县（区）在认真执行省、市支付方式改革相关政策及管控方案的同时，要根据近年来定点医疗机构次均住院费用情况，建立辖区内定点医疗机构次均住院费用控制机制，努力控制医疗费用的不合理增长，切实减轻群众负担。
（四）加强保障措施
1.各县（区）要进一步加强县、乡经办队伍建设，确保县、乡两级经办机构有专职人员正常开展城乡居民基本医疗保险工作。
2.各级政府要从方便群众和利于工作的角度安排好经办机构的工作场所。县级财政要落实经办机构的工作经费，原则上按参保总人数每人每年2元落实（百里杜鹃管理区、金海湖新区等人口较少的地方按每人每年4元落实），确保日常工作的正常开展。
（五）其它方面
1.本方案由市合医办负责解释。
2.系统不能支撑、符合政策规定的相关补偿，仍回参保县（区）进行二次补偿。
3.本方案从2017年1月1日起实施。
