山西大同城乡居民医保政策已经出台相关文件并进行落实，具体情况如何呢?今天我们就一起来了解一下吧!
大同市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案
各县(区)人民政府，市直各委、局、办：
为了认真贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)文件精神，推进我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立统一的城乡居民医疗保险制度，完善社会保障体系，推进医药卫生体制改革，促进社会公平，服务建成小康社会，结合我市实际，制定本方案：
一、基本原则与目标任务
坚持“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推进，创新机制、提升效能”的基本原则，按照《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)文件要求，理顺和创新管理体制，统一基本制度政策，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，建立符合我市实际、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度，为城乡居民提供一体化的经办服务。
二、理顺管理机制
(一)整合机构人员。按照“划转移交、审计整合，分级负责、同步移交”的要求，将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担;将卫生计生部门有关新农合的机构编制、人员资产、信息系统、结存基金等整体划转至人力资源社会保障部门。市、县两级政府组织完成本级新农合职能和经办机构等划转移交工作。此项工作由市编办牵头负责，会同人社、卫生计生等部门将市、县两级新农合经办机构、人员编制、职能整体划入同级人力资源社会保障部门统一管理、统一经办。从2017年1月起，全市各级医疗保险经办机构必须达到统一机构名称、统一经办管理，落实机构编制，并将整合机构和人员情况统一报市城乡居民医保制度整合工作协调小组备案。
同时，市、县两级人社部门要积极会同卫生计生、财政等部门，对新农合基金及经办机构人员、资产、信息系统、业务数据、档案、办公场所等做好移交和接收工作，特别是要建立移交清册。移交清册包括：新农合业务机构人员名册、人事档案及相关手续，新农合基金财务报告(含财务报表、会计分析报告)，固定资产(包括办公场所、硬件设施、办公设备等)账表，档案目录、信息系统文档、电子数据等。市、县两级财政部门牵头负责将新农合基金收入户、支出户和财政专户的全部基金，经办机构人员经费、业务经费、其他专项经费以及流动资产、固定资产等所有资产整体划转。
(二)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合完善我市原有的城镇居民医保信息系统和新农合信息系统，做好城乡居民大病保险承办机构信息系统与整合后的城乡居民医保信息系统对接工作，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统，实现业务数据交换共享、医保信息系统与医保定点机构信息系统联网、参保人员在全市范围内就医购药持社保卡直接结算。按照全省统一安排和部署建立全市统一的城乡居民医保财务管理信息系统，实现财务、业务一体化，强化内部监控，确保基金安全。此项工作由市、县两级人社部门会同卫生计生、财政等部门，密切协作，共同完成。移交工作主要包括：新农合信息系统全部硬件设备，业务系统、财务系统、公共服务系统、办公管理系统等全部应用软件及与各系统相关的开发合同、运维合同、程序源代码、数据字典等技术文档。新农合历年业务运行中形成的参保人员基本信息数据，业务经办数据、基金财务数据等电子数据。新农合经办机构档案分类办法中已归档的所有档案类别，尚未归档的其他资料也要编制全引目录，与实物一并移交。所有移交工作任务于2017年12月30日前完成，2017年，由市人社部门会同财政、卫生计生部门组织完成全市城乡居民医保信息系统和财务管理等系统的整合、升级和改造。
(三)创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。在确保基金安全和有效监管的前提下，进一步完善商业保险机构参与城乡居民大病保险管理服务制度，同时引入竞争机制，条件允许的情况下，可通过政府购买服务的方式，委托具有资质、服务体系配套、能够实现异地就医直接结算的商业保险机构参与城乡居民医保的经办服务试点工作。试点工作要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，合理确定承保的商业保险机构经办的医保费用标准和经办的服务费用标准。经办服务费用由财政部门在预算中统筹安排。推进商业保险机构经办城乡居民医保业务试点的办法另行制定。
三、整合城乡居民医保制度政策
(一)贯彻落实“六统一”。要严格按照《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)文件要求，由人社部门牵头组织实施好“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群纳入城乡居民医保制度覆盖范围，促进应保尽保，避免重复参保。
(二)规范完善筹资政策。2017年全市城乡居民筹资标准人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年度参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施，年度筹资标准原则按城乡居民基本医保筹资标准的5%-10%确定。2017年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元可用于大病保险。
(三)稳定保障待遇水平。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医疗费。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用统筹基金支付比例保持在75%左右。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内本年度住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付合规医疗费用超过1万元的，由城乡居民大病保险支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限额40万元。对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭(低保家庭)60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付线标准降低到5000元，并适当提高支付比例。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。
(四)做好医保整合其他工作。一是统一医保目录。城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。二是统一定点管理。市医疗保险管理中心会同各县、区医保经办机构负责全市医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围;通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，人力资源社会保障部门要会同卫生计生部门对医保定点机构加强指导与监督。三是统一基金管理。整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入市级社会保险基金财政专户管理;市级财政部门开设财政专户，撤销县级新农合财政专户。市、县级城乡居民医保经办机构可设立收入户、支出户。四是为保持政策连续性和工作平稳过渡，移交、整合期间，相关政策暂不作调整，参保缴费、就医报销等所有服务工作不得中断，确保有序进行、工作到位。
四、提升医保管理服务效能
(一)实施市级统筹。从2017年起，我市城乡居民医保实行市级统筹。要严格基金统收统支、规范基金账户管理，完善市、县两级经办模式，规范业务流程、内部管理办法和医疗费用支付办法，建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。强化基金市级预算管理，市、县两级人民政府承担对基金缺口的弥补责任。全市城镇居民医保和新农合的历年结余基金要全部划转市级城乡居民医保基金财政专户。
(二)巩固完善基层医保公共服务体系。县级人民政府要加强医保经办机构建设，原有的城镇居民医保和新农合经办资源要充分利用，原有的财政经费保障标准不降低，确保做好医保管理服务工作。乡(镇、街道)级人民政府要组织原承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员继续履行公共服务职责，运用社会保障卡等服务载体，做好参保登记、保费收缴等服务工作，做到服务力量不削弱，确保移交整合期间医保业务工作正常运行，确保对群众的医保服务工作到位。
(三)实现异地就医联网结算。进一步完善我市医疗保险省内异地就医结算平台，按照省人社厅要求统一医保三个目录编码，优化运行流程，强化地市间的协作配合，确保我市城乡居民跨市就医实现联网直接结算。整合后的城乡居民医保信息系统要全部接入省内异地就医结算平台，重点解决好长期异地居住的老年人和转诊人员省内跨市就医、购药联网直接结算，同时也要做到城乡居民大病保险直接结算。按照省统一工作部署，及时与省外异地就医结算平台联网，2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。
(四)积极支持配合医改等工作。要将整合城乡居民医保制度纳入完善全民医保体系和深化医药卫生体制改革规划，推进医保、医疗、医药三医联动。发挥医保支付杠杆作用，实行差别化的支付政策，提高基层医疗机构的医保支付比例，适当降低属于基层医疗机构分级诊疗病种范围越级到上级医疗机构就医患者的医保支付比例，支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。深化我市医保支付方式改革，逐步、系统推进医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费;健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长。支持深化公立医院综合改革，将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围，在公立医院人员招聘、岗位管理、薪酬制度、人才队伍建设等方面给予支持。
五.精心组织实施
(一)加强组织领导。整合城乡居民基本医疗保险制度，涉及广大群众的切身利益，政策性强、涉及面广、整合难度大。为此，市政府成立“大同市城乡居民医保制度整合工作协调小组”，组长由市政府办公厅调研员李建贵担任，副组长由市人社局局长王东升和市卫计委主任刘国庆担任，成员由市人社局、市卫计委、市编办、市财政局、市民政局、市教育局、市发改委组成。协调小组办公室设在市人社局。办公室主任由市人社局副局长王国明担任。整合工作协调小组负责协调解决机构移交、整合中的有关问题，整体推动全市城乡居民医疗保险制度整合工作。为进一步做好此次整合工作，协调小组下设经办机构编制和人员整合组，医保政策制度整合组，审计组，基金、资金和资产监督管理组，信息系统、数据和档案资料整合组等小组，专门负责移交和整合过程中的具体事项。全市各部门要加强统筹协调，讲政治、顾大局、守规矩、抓落实，及时研究、解决整合过程中的问题，做到思想不散、队伍不乱、工作不断，确保整合城乡居民制度平稳过渡、有序推进。
(二)明确责任分工。各相关单位要各司其职、密切配合、齐抓共管，确保整合工作平稳有序推进。发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划;机构编制部门负责相关职能、机构和人员编制划转工作，根据整合后管理和经办工作需要，做好机构整合等相关工作;财政部门负责基金整合的移交监督和纳入财政专户管理，规范统一补助资金拨付渠道，做好经办机构整合的经费预算，执行基金财务制度、会计制度，会同有关部门做好基金监管工作;人力资源社会保障部门牵头负责整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，接收新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等，会同卫生计生等部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接和管理服务，加强经办业务能力建设，提升管理服务水平;卫生计生部门负责配合做好新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，加强医疗服务监督，规范医疗服务行为;民政部门负责城乡低保等困难对象参保缴费的资助，城乡医疗救治制度与城乡居民医保制度的对接工作;审计部门负责对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计;教育部门负责学生参保及相关协调工作;保险监管部门负责对参与大病保险经办服务的商业保险机构的监督、协调，确保城乡居民大病保险的同步顺利整合;医改办负责协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作。
(三)明确工作进度。市编办牵头负责新农合职能机构编制的划转工作，确保2017年11月15日前完成我市新农合职能和经办机构等整体划转移交工作。要按照“六统一”和市级统筹的要求，市人社部门负责制定和完善我市城乡居民医保制度，保持政策连续性，确保我市整合城乡居民医保制度工作平稳过渡、安全运行。2017年我市城镇居民医保和新农合暂按照各自新的统一缴费标准筹集2017年度城乡居民医保基金;2017年建立和完善全市统一的城乡居民医保政策。
(四)做好基金整合的审计和清算。按照“先划转移交、后审计整合”的要求，新农合职能划转移交后，审计部门依法对城镇居民医保基金和新农合基金及相关国有资产进行审计。人力资源社会保障、卫生计生部门要配合审计部门做好审计工作，并分别做好城镇居民医保和新农合基金的清算，落实责任，严肃纪律，确保基金安全完整。
(五)强化监督考核。各级、各部门要将整合城乡居民医保制度作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作，统筹谋划，按照落实主体责任、加强统筹协调、完善工作机制、提升整合成效、巩固改革成果的要求，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实，分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进。建立工作调度、移交整合进度统计报表和定期通报制度，实时动态监测、督导考核，确保2017年底前完成国务院及省人民政府安排的整合城乡居民医保工作任务。
(六)做好宣传引导。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院及省委、省人民政府的重大惠民举措，涉及广大群众的切身利益，政策性强、涉及面广。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
