城镇职工医疗保险新政策
1、范围与对象
统筹区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。
2、缴费基数
城镇职工基本医疗保险：职工个人月缴费基数为职工本人月工资额，单位月缴费基数为职工个人月缴费基数之和：灵活就业人员月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资。
城镇职工住院医疗保险：单位月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资乘以职工人数之积;灵活就业人员月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资。
3、缴费费率
城镇职工基本医疗保险缴费费率为缴费基数的8%，其中用人单位缴纳6%，个人缴纳2%;城镇职工住院医疗保险缴费费率为缴费基数的5%，全部由用人单位缴纳。
灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险按照相应的费率，全部由个人缴纳。
4、缴费年限
灵活就业人员新参加或接续参加城镇职工基本医疗保险后，必须同时符合以下两个条件时，可不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇：
(1)达到法定退休年龄。
(2)累计缴费年限必须达到男30年、女25年(其中：属原国有企业下岗失业人员的，原国有企业连续工龄可以计算缴费年限，但最低实际缴费年限不低于15年)。
市级统筹方案实施前，已经办理参加城镇职工基本医疗保险手续的灵活就业人员，在达到法定退休年龄时，缴费年限(包括累计缴费年限和实际缴费年限，下同)未达到上述标准的，须以赣州市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，并逐年递增10%，按照城镇职工基本医疗保险8%的缴费费率一次性补齐所差年限的医疗保险费(所补缴的医疗保险费全部纳入统筹基金);或逐年以赣州市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按照城镇职工基本医疗保险6%的单位缴费费率逐年补齐所差年限的医疗保险费后，继续享受城镇职工基本医疗保险待遇。
市级统筹方案实施后，新办理新参加城镇职工基本医疗保险手续的灵活就业人员，在达到法定退休年龄时，缴费年限未达到上述标准的，须以达到法定退休年龄时赣州市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，并逐年递增10%，按照城镇职工基本医疗保险8%的缴费费率一次性补齐所差年限的医疗保险费后(所补缴的医疗保险费全部纳入统筹基金)，方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。
不补缴医疗保险费的灵活就业人员，可参加城镇居民基本医疗保险，享受相应城镇居民基本医疗保险待遇。参加城镇居民基本医疗保险的年限不计入、不折算城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
5、基本医疗保险个人账户的划入
用人单位和职工办理新参保缴费手续的次月起，灵活就业人员办理新参保缴费手续的第4个月起，开始享受医疗待遇。
参加城镇职工基本医疗保险的参保职工或灵活就业人员，未达到法定退休年龄的，按照本人缴费基数的3.2%逐月划入个人账户;达到法定退休年龄的，按照本人养老金(退休金)或上年度本市企业平均养老金的3.8%逐月划入个人账户(其中选择逐年补齐缴费年限的退休灵活就业人员，在其逐年补缴期间按照本人缴费基数的3.8%逐月划入个人账户)。灵活就业人员以每年12月31日为时点界定是否达到法定退休年龄，并据此确定次年划入个人账户标准。
参加城镇职工住院医疗保险的灵活就业人员，不建立个人账户，在达到规定缴费年限和法定退休年龄后，享受统账结合的城镇职工基本医疗保险待遇。
6、门诊特殊检查、治疗和慢性病种类和报销
门诊特殊检查、治疗指以下7项：
(1)CT和ECT;
(2)核磁共振(MRT);
(3)高压氧舱治疗;
(4)体外震波碎石治疗肾、胆结石;
(5)脑地形图;
(6)彩色多普勒检查;
(7)重度前列腺肿大体外射频治疗。
门诊特殊慢性病病种指以下20种：
(1)尿毒症血液透析;
(2)癌症放化疗;
(3)器官或组织移植术后用抗排斥反应用药;
(4)系统性红斑狼疮;
(5)再生障碍性贫血;
(6)慢性活动性肝炎;
(7)支气管哮喘;
(8)慢性支气管炎;
(9)艾滋病;
(10)帕金森氏综合症;
(11)脑血管意外后长期卧床;
(12)冠心病心肌梗塞后;
(13)糖尿病;
(14)原发性高血压2至3期;
(15)精神分裂症;(16)肺结核病;
(17)股骨头坏死;
(18)痛风;
(19)血友病;
(20)慢性阻塞性肺气肿。
符合 “三个目录”范围内的门诊特殊慢性病规定医药费用不设起付标准，报销80%;参加城镇职工低标准住院医疗保险的参保职工报销70%。
7、住院起付标准
一级医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构700元，本统筹地区外700元。年度内发生三次以下(含三次)住院的，执行上述起付标准，第四次以上住院不设起付标准。
8、住院报销比例
一级医疗机构95%，二级医疗机构92%，三级医疗机构90%，本统筹地区外80%;参加城镇职工低标准住院医疗保险的参保职工报销比例相应下降10个百分点，即：一级医疗机构85%，二级医疗机构82%，三级医疗机构80%，本统筹地区外70%
9、医疗保险最高支付限额
参保人员自然年度内(1月1日至12月31日)享受最高累计支付限额为40万元，其中职工基本医疗保险统筹基金支付10万元，职工大病医疗保险支付30万元。
10、不纳入基本医疗保险基金支付范围
(1)应当从工伤保险基金中支付的;
(2)应当由第三人负担的;
(3)应当由公共卫生负担的;
(4)在境外就医的。
