焦作农村城乡医保报销比例流程和额度说明(一)

更新:2018-07-13 10:20:26 来源:思而学教育网 www.gxscse.com

2018年焦作市城乡居民医保缴费标准及医保待遇一览

一年一度的城乡居民基本医疗保险参保缴费工作启动了!记者从10月26日召开的城乡居民医保征缴启动工作会上获悉,今年,我市城乡居民医保个人缴费标准为人均180元。其中,全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元,可按学制一次性缴纳基本医疗保险费;其他城乡居民个人年度缴费标准为180元。从11月1日起,我市城乡居民可到户籍所在地的社区卫生服务中心(社区医院)、乡镇卫生院(所)办理参保缴费手续,学生以学校为单位统一组织参保缴费。缴费截止到12月25日。

负责征缴工作的市地税局、市社会医疗保险中心提醒,符合参保条件的城乡居民请抓紧时间尽早参保,以免耽误2018年享受医保待遇。逾期未办理参保缴费手续的,当年将不予办理。参加城乡居民基本医疗保险人员,不得重复参加城镇职工医保。12月25日参保工作结束后,不再办理参保及退保。

根据各级相关文件精神,结合我市城乡居民基本医疗保险整合后政策落实或基金运行情况,我市人社、财政、地税三部门联合下发了《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》,对今年缴费标准、财政补助标准、相关政策等作了进一步明确。

blob.png

城乡居民医保待遇

城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

“今年依旧采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用,主要用于支付一般诊疗费(或签约服务费)。我市家庭账户(个人账户)计入额度为75元,门诊统筹40元。其中,25元用于签约服务费,15元用于建立门诊统筹基金,门诊合规费用报销比例为60%,年度内报销额度为120元。家庭账户(个人账户)余额可结转使用和继承。”市社会医疗保险中心有关负责人介绍说,参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付,定额标准为:自然分娩800元、剖宫产1800元。

门诊慢性病医疗待遇。按规定比例报销门诊治疗规定病种疾病(门诊重症慢性病)的医疗费用。凡符合门诊规定病种疾病的,在门诊治疗规定病种疾病的合规医疗费用,医保基金按70%的比例报销。具体病种有24种,包括恶性肿瘤(不含非小细胞肺癌)、异体器官移植患者、慢性肾功能不全(不含终末期透析治疗)、糖尿病(不含Ⅰ型糖尿病)、高血压Ⅲ期、急性脑血管疾病后遗症、肝硬化、帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、精神分裂症、股骨头坏死、硬皮病、丙型病毒性肝炎、支架术后、混合性结缔组织病、干燥综合征、冠心病(非隐匿型)、肺结核(不含耐多药肺结核)、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癫痫病。

住院医疗待遇。参保居民在享受城乡居民基本医疗保险每年15万元的最高支付限额报销的同时,一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的超过城镇居民大病保险起付线以上的合规自付医疗费用即可进入大病报销。一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付,年度最高支付限额为40万元。

重特大疾病医疗待遇。凡参加城乡居民医保,所患疾病、诊断及主要治疗方法符合我省规定病种范围的人员,可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民医保统筹基金按比例支付,县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%;其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由城乡居民医保统筹基金按比例支付,其中门诊腹膜透析支付比例为85%,其他门诊病种支付比例为80%;统筹基金的门诊支付金额不得超过限额标准。

异地就医结算

据介绍,根据国家新医改规定,参保人员就医要遵循分级诊疗制度要求,按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式,让一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院。

因此,异地就医即时结算的前提是,参保人员按照我市城镇基本医疗保险政策相关规定,到参保地医保经办机构办理相应的备案手续,由参保地医保经办机构将参保人员的信息通过异地就医管理结算平台,传送到所就诊的定点医疗机构,才能实现异地就医即时结算。参保人员不能擅自到异地就医住院,否则会影响正常报销手续的办理。

按照政策规定,参保人员出现以下3种情况时允许异地就医,一是在参保地定点医疗机构看病,但医疗水平不能满足,需要转院治疗的;二是在外地出差、旅游期间发生意外、突发疾病等情况,在当地住院治疗的;三是退休后长期在异地居住的参保职工。异地就医根据地域现分为焦作市内异地就医、省内异地就医和跨省异地就医。