长治职工医疗保险报销比例是多少,职工基本医疗保险报销比例  

更新:2019-04-13 08:36:05 来源:思而学教育网 www.gxscse.com

首先我们需要明确的是长治职工医保的报销比例是明显高于长治城镇医保的报销比例,一般来说,长治职工医保报销比例大约是70%只80%,长治城镇居民医保报销比例大约为50%。长治职工医保报销比例大约比城镇医保报销比例高20%左右。这是因为职工医保的缴费额度以及构成要比居民医保多的多,职工医保的缴费额由单位和个人共同承担,且单位承担较大部分,个人承担较小部分。2019年长治职工医疗保险报销比例是多少?能报销多少钱?本文将为你介绍关于长治职工医疗保险报销的相关知识。

一、我市城镇职工基本医疗保险覆盖范围是什么?

长治市行政区域内的各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工(含与单位建立了劳动关系的农村进城务工人员)和退休人员,灵活就业人员。

二、我市城镇职工基本医疗保险费缴纳比例是多少?

用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数;职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。用人单位职工工资总额低于全省上年度在岗职工平均工资总额60%的,按60%核定缴费基数;高于300%的,按300%核定。

四、困难企业职工如何参保?

我市于2008年出台了《长治市市属国有关闭破产企业退休人员和国有特困企业职工参加城镇职工基本医疗保险暂行办法》(长政办发〔2008〕70号)。凡符合规定要求的困难企业,由企业或主管部门负责申报,经国资委、财政局、人力资源和社会保障局认定后参加城镇职工基本医疗保险。

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度单位职工工资总额为基数,按6.3%缴纳,职工个人以本人上年度工资总额为基数,按2%缴纳;退休人员个人不缴纳。

三、基本医疗保险缴费基数如何确定?

用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数;职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。用人单位职工工资总额低于全省上年度在岗职工平均工资总额60%的,按60%核定缴费基数;高于300%的,按300%核定。

四、困难企业职工如何参保?

我市于2008年出台了《长治市市属国有关闭破产企业退休人员和国有特困企业职工参加城镇职工基本医疗保险暂行办法》(长政办发〔2008〕70号)。凡符合规定要求的困难企业,由企业或主管部门负责申报,经国资委、财政局、人力资源和社会保障局认定后参加城镇职工基本医疗保险。

五、灵活就业人员如何参保?

城镇灵活就业人员,是指长治市境内符合法定就业年龄并具有劳动能力的城镇个体经济组织业主(包括个体工商户)及其从业人员、自由职业者以及非全日制、临时性、弹性工作等灵活形式就业的从业人员。

灵活就业人员参加基本医疗保险,由本人持有效身份证件、户口簿和有关资料,到当地医疗保险经办机构办理参保手续。缴费基数为我市上年度职工平均工资,缴费比例为8.3%。个体经济组织从业人员所缴基本医疗保险费,由业主缴纳6.3%,个人缴纳2%。灵活就业人员缴纳的医疗保险费,纳入基本医疗保险基金统一管理。

六、个人帐户和统筹基金如何配置?

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按参保人员不同年龄段和比例计入个人账户,具体标准为:在职人员45岁以下按本人年缴费工资的1.0%记入;46岁以上按本人年缴费工资的1.5%记入;退休人员按3.5%记入。

七、个人帐户支付范围?

个人账户用于支付门诊医疗费用、定点零售药店购药,以及住院医疗费用属个人负担的部分。个人账户资金归参保人员个人所有,年终结余部分,转入下一年度继续使用,并按规定计息,不得支取现金或挪作他用。

八、统筹基金支付范围?

统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准规定的支付范围的急诊急救费用、住院医疗费用,以及特殊慢性病门诊费用。参保人员发生的医疗费用报销时超出规定的统筹基金不予支付。

另外,参保人员发生的符合规定的急诊急救、住院和特殊慢性病门诊医疗费用,统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下和最高支付限额以上医疗费用,统筹基金不予支付。

九、城镇职工基本医疗保险待遇时间是如何规定的?

灵活就业人员按规定参加基本医疗保险并及时足额缴费的,从首次缴费起6个月后享受基本医疗保险待遇。终止基本医疗保险关系后,从停止缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇,个人帐户余额可继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳基本医疗保险费时,从欠费次月起,暂停其基本医疗保险待遇。在3个月内补缴欠费本金、利息和滞纳金的,可由欠费次月继续享受医疗保险待遇,补划个人帐户。超过3个月补缴欠费的,只补划个人帐户,期间参保人员发生的住院医疗费由用人单位或个人负责。

市直城镇职工基本医疗保险参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

十、统筹基金的起付标准是什么?

统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”。指统筹基金在支付医疗费用之前,职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按规定比例给付的标准。

十一、统筹基金的最高支付限额是多少?

统筹基金的最高支付限额就是通常所说的统筹基金支付的“封顶线”,是指由统筹基金所支付医疗费用的最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用,则不在基本医疗保险范围内解决,由大额补充医疗保险解决。2015年度我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到了6万元。

十二、市直城镇职工基本医疗保险起付标准是如何规定的?

参保人员患病住院治疗,统筹基金的起付标准:三级医院800元,二级医院500元,一级医院300元。起付标准按次计算。

十三、统筹基金支付比例是多少?

参保人员住院医疗费用报销比例。在职职工:三级医院85%,二级医院88%,一级医院91%;退休人员:三级医院90%,二级医院93%,一级医院95%。

十四、统筹区内住院发生的医疗费用如何报销?

凡参加城镇职工基本医疗保险的人员,因病情需要住院时,可凭医疗保险经办机构发放的《社会保障卡》到我市定点医疗机构就诊。参保人员治疗终结后,出院时只需交清个人自付部分费用,属于统筹基金支付的费用由医疗保险经办机构对定点医疗机构进行结算。

十五、转外地住院发生的医疗费用如何报销?

当参保人员因病情需要转统筹区外医院住院治疗的,参保人员需要填写医疗保险经办机构提供的《转院审批表》,由首诊医院科主任填写转院理由,医院分管院长签署意见,并加盖公章报医疗保险经办机构审核批准后方可转院。转外地医疗机构发生的医疗费用由个人先行垫付,医疗终结后三个月内持以下资料到当地医疗保险经办机构报销:

1、转院审批表;

2、《社会保障卡》复印件;

3、病历复印件;(加盖公章及骑缝章)

4、住院费用清单;(加盖公章)

5、住院结算收据;

6、出院证、诊断证明;

7、患者本人银行卡。

发生的符合统筹基金支付范围的转外地住院医疗费用按70%支付。

参保人员未办理转院审批手续,自行住院发生的医疗费用统筹基金不予支付。

十六、急诊急救发生的医疗费用如何报销?

参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救住院,发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用在医疗终结后三个月内持下列资料到当地医疗保险经办机构报销:

1、住院病历复印件(加盖公章及骑缝章);

2、住院结算收据;

3、住院费用清单(加盖公章);

4、《社会保障卡》复印件;

5、出院证、诊断证明;

6、患者本人银行卡。

发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用按70%支付。

十七、异地安置人员医疗费用报销是如何规定的?

异地参保人员是指本市参保,统筹区外异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要长期异地工作的人员。异地参保人员需填写《长治市城镇职工异地安置审批表》,经医疗保险经办机构审批登记后,方可享受异地参保人员有关待遇。

异地参保人员的当年个人帐户资金年底可一次性支付给本人,用于门诊医疗消费。

异地参保人员因病住院时,须在经审批的异地定点医疗机构进行住院治疗,医疗终结后持以下资料到当地医疗保险经办机构报销:

1、《长治市城镇职工异地安置审批表》复印件;

2、《社会保障卡》复印件;

3、病历复印件;(加盖公章及骑缝章)

4、住院费用清单;(加盖公章)

5、住院结算收据;

6、出院证、诊断证明;

7、患者本人银行卡。

发生的符合统筹基金支付范围的异地定点住院医疗费用享受统筹区内定点医疗机构住院治疗报销待遇。

十八、因公外出或探亲期间发生的医疗费用如何报销?

参保职工因公外出或经批准探亲期内在异地急诊、急救住院发生的医疗费用,医疗终结后三个月内持以下资料到当地医疗保险经办机构报销:

1、用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件);

2、《社会保障卡》复印件;

3、 病历复印件;(加盖公章及骑缝章)

4、住院费用清单;(加盖公章)

5、住院结算收据;

6、出院证、诊断证明;

7、患者本人银行卡。

发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用,报销时,由个人先自付10%后按统筹区内定点医疗机构住院治疗报销比例执行。

十九、特殊慢性病具体包括那些内容?

1、尿毒症门诊透析治疗(项目结算)

2、器官移植术后抗排异药物治疗(项目结算)

3、肾病综合症

4、恶性肿瘤(项目结算)

5、中风后瘫痪康复治疗

6、高血压Ⅲ级

7、糖尿病

8、冠心病

9、重症精神分裂症

10、帕金森

11、类风湿关节炎

12、强直性脊柱炎

13、系统性红斑狼疮

14、慢性中(重)度病毒性肝炎

15、再生障碍性贫血(项目结算)

16、血友病(项目结算)

17、慢性肺源性心脏病

18、活动性肺结核

19、慢性肾衰竭非透析治疗

具体鉴定标准按长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊规定执行。经审批的特殊慢性病门诊医疗费用,除个人负担部分外,其余部分由定点医疗机构与当地医疗保险经办机构采用定额和项目两种方式进行直接结算。按定额结算的病种,个人负担30%;按项目结算的病种,个人负担20%。

二十、医疗费用报销时对于一次性材料有什么具体规定?

我市对17种一次性医用材料及体内置入材料制定了《长治市基本医疗保险一次性医用材料及体内置入材料目录及最高限价》。

1、参保人员在使用限价目录内医用材料时,如实际价格高于或等于最高限价,按规定的最高限价执行;如实际价格低于最高限价,按实际价格执行。

2、参保人员使用限价目录外的医用材料时,采用按单价计算,个人先负担一定比例后,剩余部分方可进入基本医疗保险统筹基金支付范围,并按规定比例报销。

单价0元至1000元,个人负担10%;

单价1000元以上至10000元,个人负担20%;

单价10000元以上至30000元,个人负担30%;

单价30000元以上至50000元,个人负担40%;

单价50000元以上,个人负担50%;

二十一、那些情形统筹基金不予支付?

参保人员发生的住院医疗费用有下列情形之一的,统筹基金不予支付:

1、在本市非定点医疗机构治疗的(急诊除外);

2、未经批准转外地医疗机构治疗的;

3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的;

4、私自涂改处方或自行开方索取的;

5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

6、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的;

7、按照国家和省规定应当由个人支付的。

二十二、为什么要建立大额补充医疗保险?

大额补充医疗保险是为解决参加城镇职工基本医疗保险的人员因患病住院,所发生的医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的部分而建立的一种补充医疗保险制度。

二十三、大额补充医疗保险缴费标准是多少?

大病补充医疗保险统筹基金筹资标准为每人(含退休人员)每月10元,由参保单位和参保人员共同缴纳,单位部分每人每月3元,个人部分每人每月7元。按年一次性缴纳。

二十四、大额补充医疗保险如何报销?

参保人员住院医疗费用报销超过基本医疗保险最高支付限额的,其超出部分医疗费用由个人先行垫付,医疗终结后持以下资料到当地医疗保险经办机构理赔:

1、住院病历复印件(加盖公章及骑缝章)

2、住院结算收据

3、住院费用清单(加盖公章)

4、《社会保障卡》复印件

5、出院证、诊断证明

6、身份证复印件

7、个人账户复印件(工行、建行、中行)

8、单位介绍信(证明)原件

9、转院审批表

10、异地安置表

11、诊断证明书

符合大额补充医疗保险支付范围的统筹区内定点医疗机构住院、特殊慢性病门诊及异地安置人员住院所发生的医疗费用,由大额补充医疗保险统筹基金支付85%,个人负担15%。经审批转院或急诊、急救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用,大额补充医疗保险统筹基金支付75%,个人负担25%。特殊慢性病门诊发生的医疗费用,按定额结算的病种,大额补充医疗保险基金支付70%,个人负担30%。按项目结算的病种,大额补充医疗保险基金支付80%,个人负担20%。

一个保险年度内,大额补充医疗保险统筹基金最高支付额为40万元。

10月,为进一步减轻参保人员住院期间费用垫付压力,我市市直12所重点医疗机构实现了大额补充医疗保险医院直接结算。

二十五、如何办理社会保障卡?

新参保的单位职工或灵活就业人员个人参保信息经市医保中心确认后,上传至省人社厅信息中心。由省厅信息中心统一制发。