七台河市城乡居民基本医疗保险
第一章 总 则
第一条 为有效整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，推动医疗保险事业可持续发展，规范和统一城乡居民基本医疗保险业务经办工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《黑龙江省城乡居民基本医疗保险实施意见》（黑政发〔2016〕36号）、《关于建立城乡居民医疗保险制度的指导意见》(黑人社规〔2017〕9号)和《七台河市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（七政办发〔2016〕54号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的城乡居民基本医疗保险参险人员。
第三条 建立城乡居民医疗保险制度遵循以下原则
（一）坚持筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；
（二）坚持基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度有效衔接；
（三）坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保医保基金安全平稳运行；
（四）坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
第四条 建立城乡居民医疗保险制度的目标任务
整合城镇居民医保和新农合资源，建立统一的城乡居民基本医疗保险管理体系，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。
第五条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。即统一筹资政策、待遇水平，统一经办流程和信息系统。城乡居民医保基金以市本级（含市辖区）、所辖县为单位分级运行，市本级（含市辖区）城乡居民基本医疗保险业务由市社会医疗保险局统一经办。建立风险调剂金制度，风险调剂金从市、县城乡居民医保基金中提取，筹资比例为上年筹资总额的5%。
第六条 市人力资源和社会保障局负责全市基本医疗保险政策贯彻落实、组织协调、监督管理工作；区（县）人力资源和社会保障局负责本辖区内城乡居民医疗保险的管理工作。
市社会医疗保险局负责指导全市的城乡医保经办工作，负责组织对各级经办人员进行政策宣传、培训和业务考核，负责对协议医疗服务机构管理、考核及费用结算；负责城乡医保待遇审核支付、财务管理、稽核与管理等工作，负责组织开展城乡医保政策的宣传工作。
各区(县)医疗保险经办机构负责组织开展本辖区城乡居民参保登记、缴费及参保人员档案管理；负责向市社会医疗保险局汇总上报各类统计报表；负责对社区（街道）、乡镇、村委会进行业务指导、监管和检查；负责城乡医保政策的宣传。
社区（街道）、乡镇、村委会劳动保障机构负责对城乡居民参保登记的信息录入、保费收缴、档案管理和参保信息上报，负责医保政策的宣传与咨询工作。
第七条 市、区（县）人社、财政、民政、教育、审计、扶贫办等有关部门按照各自职能，协调做好城乡医保相关工作。
第二章 参保登记管理
第八条 参保范围
（一）城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等；
（二）参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇；
（三）在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地选择参加城乡居民医保，参保地财政部门应按照本地参保人员标准给予补助。
第九条 参保缴费期
（一）城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年缴纳一次，原则上每年第四季度（10月至12月）为集中办理下一年缴费期，视情况可延长至次年2月末，城乡居民的参保登记工作在缴费期内集中办理，新参保的城乡居民从缴费之日起60日后享受基本医疗保险待遇；
（二）在校学生每年9-10月份集中办理参保登记；
（三）新生儿参加缴费时间为出生之日起90日内,参保后从缴费之日起享受医保待遇；
（四）复员转业军人、大中专毕业生等因户籍变动等客观原因导致未能在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后90日内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和财政补助）一次性全额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下月起享受基本医疗保险待遇；
（五）职工医保参保人员在办理停保手续60日内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和财政补助）一次性全额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下月起享受基本医疗保险待遇；
（六）新参保的城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和财政补助）一次性全额缴纳基本医疗保险费，从缴费之日起60日后享受基本医疗保险待遇；
（七）城乡居民补缴欠费的，按年度筹资标准的全额（含个人缴费和财政补助）缴纳基本医疗保险费。
第十条 为提高城乡居民参保登记信息的准确性，经办机构应与辖区公安、民政等部门建立信息沟通机制。
第十一条 城乡居民参保后，因身份证号码、统筹区域内户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带相关材料及时到区（县）经办机构办理变更登记手续。
第十二条 参保城乡居民死亡、失踪、出国定居的，应注销其医保关系。参保人（或指定受益人、法定继承人）持相关证件、材料到区（县）经办机构办理。
第三章 基金征收管理
第十三条 城乡居民医保基金按照个人缴费、政府补助相结合为主的筹资方式筹资，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民基本医保（含学生儿童）的最低个人缴费标准和财政补贴标准要依据国家和省里每年确定的标准执行。各相关单位要全面落实资助困难群众参保政策，确保其纳入基本医疗保险和大病保险范围。根据医疗救助资金筹集情况、基本医疗保险缴费标准以及个人承担能力等明确资助额度，低保对象和特困人员由民政全额资助其个人缴费部分，建档立卡贫困人口中的低保对象和特困供养对象由民政全额资助其个人缴费部分，其他建档立卡贫困人口由区（县）级财政予以全额资助其个人缴费部分。城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。
第十四条 凡由各级政府或相关主管部门统一组织缴费申报的，以社区（街道）、乡镇和学校为单位。
（一）城乡居民以社区（街道）和乡镇、村委会为单位办理；
（二）全日制学生以学校为单位，当年一次性办理参保登记并组织参保，由经办人录入、汇总参保学生个人信息；
（三）各级民政等部门为所管理的特殊群体进行年度资格认定后，汇总参保人信息到市、区（县）医保经办机构进行申报。市、区（县）医保经办机构核定财政补助金额与民政资助金额。
第十五条 待遇核定及管理
（一）集中参保期连续缴费的参保居民由社区（街道）和乡镇、村委会劳动保障机构汇总后，于每年12月25日前报送区（县）医保经办机构核定，市（县）社会医疗保险局核对参保缴费人数、个人缴费金额和参保资助金额无误后，从次年的1月1日至12月31日享受医保待遇；
（二）连续缴费的在校学生于每年学生集中参保期结束后5日内，由所在社区劳动保障机构将信息报送到区（县）医疗保险经办机构，经核对参保缴费人数、个人缴费金额和资助金额无误后，从缴费当年的9月1日至次年8月31日享受医保待遇。
第十六条 区（县）医疗保险经办机构汇总城乡居民缴费情况，建立缴费信息数据库和参保缴费台账，生成《城乡居民基本医疗保险参保缴费情况统计表》。
第四章 保障待遇
第十七条 建立城乡居民医保门诊统筹制度、门诊特定病种统筹制度、住院统筹制度和大病医疗保险制度。市、区（县）不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额继续使用，直至清零。
第十八条 参保人就医实行实名制管理，即参保人持本人社会保障卡或居民身份证到定点医疗机构就医。定点医疗机构及医保服务医(药)师应通过社会保障卡或居民身份证核实就医参保人身份，建立健全参保人员就医身份核对查验制度。
第十九条 普通门诊统筹
完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。80周岁以上（含80周岁）普通门诊不设起付线，参保城乡居民在定点医疗机构就医，符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》的门（急）诊医疗费用，每次按90%的比例予以报销，每人每年统筹基金最高支付限额为500元。
第二十条 门诊特定疾病
（一）城乡医保参保人进行门诊特定病种（以下简称“门特”）登记，应在市社会医疗保险局确定的具有门特病诊断资格的协议服务机构，门特登记的信息包括：参保人的社会保障信息卡或身份证、病历(三级以上医院)、诊断书；
（二）同时符合多种特病待遇的，只允许最多申报两种；
（三）给予登记的协议服务机构组织卫生专家按照诊断标准作出门特鉴定，鉴定合格的信息上报至市社会医疗保险局复核并备案；
（四）门特登记参保人在登记有效期内，对已选择的门特服务机构需要变更的，应在规定的时间到门特鉴定机构变更门特服务机构，由门特鉴定机构将变更信息报送至市社会医疗保险局复核并备案；
（五）门诊特定病种的范围及支付情况
1.尿毒症透析。医疗费用符合标准的，由统筹金支付90%；
2.肝、肾移植术后：医疗费用符合标准的，由统筹金支付90%，每年最高支付额为2万元；
3.癌症放疗。患者在门诊进行放疗时，医疗费用符合标准的，按个人统筹支付比例支付，每年最高支付额为2万元。
第二十一条 基本医保住院医疗待遇
（一）参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额；
（二）城乡居民住院起付标准和住院费用报销比例，按照定点医疗机构分别设定。二级及以上定点医疗机构首次住院起付标准为400元、第二次为300元、第三次以后为200元，政策范围内住院报销比例为70%；一级及以下定点医疗机构住院起付标准100元，政策范围内住院报销比例为 80 %。基本医疗保险金年度最高支付限额为 6 万元。
第二十二条 转诊转院
（一）具有转诊转院责任的定点医疗机构应加强对城乡居民参保人员跨统筹范围转诊转院的管理。参保人员因病情需要转往统筹地区以外的定点医疗机构诊治的，应按转院程序办理；
（二）参保人员或代办人持社会保障卡或居民身份证等相关材料到指定医院进行转诊转院备案。
第二十三条 参保人员在统筹地区外短期停留期间因突发疾病急诊住院治疗的,应由就医医院出具参保人员住院诊断证明和入院通知书等证明材料，应当在入院治疗5个工作日内（节假日顺延），到统筹地区经办机构或指定的协议服务机构办理急诊登记，符合急诊的，发生的住院医疗费用按规定予以报销。
第二十四条 异地就医
异地就医是指在统筹地区以外长期居住的城乡医保参保人员，含以下几种情况，1.在统筹地区以外居住6个月以上（异地派出所居住证明）；2.参保学生在外地就读、实习超过4个月的（所在学校出具证明）。
以上情况的城乡居民参保人应向市、县社会医疗保险局提出异地安置登记申请，填写《城乡居民基本医疗保险异地安置备案表》并按规定选择1-3家不同等级居住地的医疗保险定点医疗机构，经市、县社会医疗保险局登记备案后，参保人在备案后的异地协议服务机构发生的符合规定的医疗费按规定予以报销。
第五章 医疗待遇审核和结算
第二十五条 城乡居民医保报销范围包括门诊统筹费用、门诊特殊疾病费用、住院费用和生育医疗费用。
第二十六条 城乡居民医保参保人员在本市定点医疗机构就医住院的治疗费用，由定点医疗机构实行即时结算。
第二十七条 城乡居民医保参保人员因异地安置、异地急诊、转诊转院等原因发生的异地就医的医疗费用，或者因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用结算（在异地即时结算的除外），按以下方式办理。
（一）参保患者在出院后1个月之内，携带住院费用收据、诊断书、转诊审批材料、住院病历、出院费用清单、本人建设银行卡（或存折）的复印件，到给予转诊的医院结算；
（二）急诊治疗结束后，持急诊申请材料、住院费用收据、诊断书、住院病历、出院费用清单、本人建设银行卡（或存折）的复印件，到指定的医院结算；
（三）异地安置人员在外地住院，出院后携带《异地居住人员就医证》、住院费用收据、诊断书、住院病历、出院费用清单、本人建设银行卡（或存折）的复印件，到指定的医院结算。
第二十八条 参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保障统筹基金支付，住院医疗费在定点医疗机构直接定额结算。定额标准为：自然分娩年度最高支付限额800元，剖宫产年度最高支付限额1100元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。
第六章 保障范围
第二十九条 城乡居民基本医疗保险基金的支付范围和待遇审核，按照《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》和城乡居民医保服务协议的规定执行。
（一）乙类药品自付比例10%；
（二）国产医用材料部分支付，进口医用材料不予支付。
第三十条 参加基本医疗保险的城乡居民有下列情形之一，发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）违法犯罪、斗殴、酗酒、自残自杀导致受伤害或死亡的、发生意外伤害、交通事故的；
（六）整形、美容手术的;
（七）国家和省、市规定不予支付的其他情形。
