淮北新农合报销比例及报销流程范文规定

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关注点一:补偿比例和起付线

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目前,省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

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五类机构起付线分别为不低于150元、400元、500元、700元、800元。此外,住院费用在10万元以下的,保底补偿比例为50%,10万元以上的为60%,年度封顶补偿20万元。

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)不低于20万元,器官移植(限移植当年)、白血病(限骨髓移植当年)患者当年住院获得补偿的累计最高限额25万元。

符合计划生育政策的参合产妇住院分娩(含手术产),新农合将定额补助500元,妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

关注点二:门诊补偿

针对高血压、心脏病并发心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗塞恢复期、饮食控制无效的糖尿病、风湿(类风湿)性关节炎等常见慢性病,新农合门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为60%。年度补偿总额上限3000元。可随时结报,也可定期累计结报,慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性,年度补偿总额上限提高至5000元。

参合居民在镇卫生院(社区卫生服务中心)门诊就医按50%补偿,次均费用控制在40元以内,单次补偿封顶线20元。参合居民在村卫生室门诊就医按60%补偿,次均费用控制在25元以内,单次补偿封顶线15元。

关注点三:意外伤害补偿

交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。

无他方责任的意外伤害,其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分,按50%比例给予补偿,单次封顶2万元,不实行保底补偿。10岁以下的儿童以及70岁以上老年人无责任的意外伤害(以住院日期为准),可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

关注点四:跨省结报

我市新农合在全市二级以上定点医疗机构及全国三级甲等医院,全面开展跨省就医联网结报。在上述医院就医的我市新农合参合人员,只需持身份证,支付自付部分,便可享受新农合医疗费用的即时结报,减轻参合患者的经济负担,避免回户籍所在地报销的遥远、误时、不便,进一步受惠于民。

关注点五:大病保险报补

目前,我市新农合大病保险业务由人财保险公司经办。大病保险合规可补偿费用,列入新农合大病保险补偿范围,全年封顶线20万元。普通参合患者起付线为1.5万元,贫困人口大病保险起付线进一步降低至0.5万元。

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