开封大病医保报销范围及报销比例最新政策说明

2019年是打赢脱贫攻坚战的关键一年。医疗保障作为脱贫攻坚工作的重要内容之一，市县医保部门将紧紧围绕提出的“两不愁、三保障”目标，按照国家、省医保局要求，按照市委、市政府对脱贫攻坚工作的总体部署，着力在完善政策、抓好落实上下功夫，进一步提高我市农村贫困人口医疗保障水平。

一、保障对象：困难群众

困难群众：具有我市户籍，并参加城乡居民基本医保的建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。其中，具有农村户口的困难群众统称为“农村贫困人口”。

二、医保扶贫住院政策

（一）城乡居民基本医疗保险

2019年城乡居民基本医保个人缴纳220元；财政补助标准为人均520元。

参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内最高报15万元。

（二）城乡居民大病保险

城乡居民患大病花费高额医疗费用，在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上，按下述标准再给予报销，其中：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%。

农村贫困人口大病保险起付线降至7500元，其中：7500元—5万元（含5万元）部分报销80%；5万元—10万元（含10万元）部分报销85%；10万元以上部分报销95%。

大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨（2019年的人均筹资标准为65元）,参保居民个人不再缴费，一年最高可报销40万元。

（三）困难群众大病补充保险

困难群众住院按规定享受基本医保、大病保险费报销后，个人累计负担的合规自付医疗费用超过3000元的，可以享受大病补充保险政策报销：3000—5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000—15000元（含15000元）部分按50%报销；15000—50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。

（四）健康脱贫再保险

建档立卡贫困患者在享受城乡居民基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险后，个人累计负担的合规自付医疗费用超过2500元，可以继续享受健康脱贫再保险保障待遇，对于起付线以上部分的住院医疗费用合规自付部分予以全额报销。

（五）医疗救助

1.资助参保。对重点救助对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴,保障其获得医疗保障待遇。对特困供养人员的个人缴费部分全额资助;对最低生活保障对象、建档立卡贫困人口的个人缴费部分给予每人每年30元的定额资助。

2.特殊病种门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

①救助病种。门诊救助病种包括:终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

②救助比例。门诊救助比例为年度限额内门诊医疗费用的10%。

③救助限额。门诊救助的年度最高救助限额为5000元。

3.住院救助。对贫困人口实施重特大疾病住院医疗救助，按照“保险在先、救助在后”的原则，对经城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险及商业保险报销后个人负担的医疗费用中，按年度限额内70%的比例给予救助，年度最高救助限额每人为10000元；对患重特大疾病救助对象的救助比例原则上为最高救助限额内70%，最高救助限额为每人20000元。

三、医保扶贫门诊政策

（一）门诊慢性病保障待遇

1.病种范围

贫困人员城乡居民门诊慢性病政策范围内报销比例为85%，不设起付线，不受月限额限制，实行定点治疗、年度限额管理。

2.鉴定流程

①集中鉴定。为了方便建档立卡贫困人口门诊慢性病鉴定，医保和卫健部门开展了门诊慢性病集中鉴定活动。以3-4个乡镇为一组，建立门诊慢性病常态化鉴定服务点。并将每月1日和2日作为常态化鉴定工作日。

②日常鉴定。贫困患者可随时持本人身份证或社保卡、近期1寸免冠相片2张,到承办门诊慢性病的县级以上（含县级）定点医疗机构提出申请，由诊治医师进行鉴定（有相关病历的可携带相关材料），通过鉴定后，即可录入医保报销系统享受门诊慢性病保障待遇。

③入户鉴定。对于行动不便、长期卧病在床的贫困患者，由医疗专家入户为其进行门诊慢性病鉴定；鉴定后3个工作日内，由帮扶责任人或村医将《门诊慢性病就医卡》送至贫困患者手中。

④无需鉴定。门诊慢性病保障病种范围内6种精神类疾病（包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）无需鉴定，由帮扶责任人或村医协助患者到辖区内精神类专科医院开具诊断证明或到严重精神障碍管理治疗工作办公室（设立在县区卫计委）开具在管证明，向县区医保经办机构报备后，直接享受门诊慢性病待遇。

⑤签约服务。a.卫健部门负责对门诊慢性病患者实行签约定期服务。b.凡符合门诊慢性病条件并通过鉴定的贫困患者，可随时持《门诊慢性病就医卡》在户口所在地的县级门诊慢性病定点医疗机构或乡镇卫生院购买通过鉴定的门诊慢性病病种支付范围内药物，并享受即时报销待遇。购买通过鉴定的门诊慢性病相关药物时，由医生开具门诊慢性病专用处方，原则上一次药量不得超过30天。c.药品供应由卫健部门负责监督各级医疗机构。