茂名市城乡居民大病保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为减轻城乡居民医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《财政部 人力资源社会保障部 卫生计生委 保监会关于利用基本医疗保险基金向商业机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）、《关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）和《茂名市人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（茂府〔2013〕43号）等文件要求，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于已参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员（含随父母享受城乡居民基本医疗保险待遇的新生儿）。
第三条 大病保险资金用于支付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。参保人年度个人负担的，且符合本实施办法规定支付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。
第四条 大病保险制度作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，应坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的基本实施原则。
第五条 大病保险实行市级统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规以及本办法规定，选择符合条件的商业保险机构按照非营利性的方式承办大病保险。市医疗保障部门为招标人，市级医保经办机构为投保人，通过公开招标方式确定的商业保险机构为保险人，参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人为被保险人。
第六条 市医疗保障部门负责大病保险的政策制定、组织协调、指导监督等工作。
市级医保经办机构负责向大病保险承办机构划拨大病保险资金及相关财务核算、业务衔接等工作，并对大病保险承办机构的经办业务给予指导，按照本实施办法和承办大病保险合同进行管理。
市财政部门负责设立财政专户，从当年城乡居民医疗保险中央、省、市补助资金中按筹资标准计提大病保险资金并划入财政专户，并做好大病保险资金监管、拨付工作。
市卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。
市审计部门要严格按规定进行审计，确保资金规范、合理使用。
保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
第二章 资金筹集和管理
第七条 大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金历年结余中筹集，采取按季度划拨、年度结算的方式。市财政部门在每季度首月5日前将当季度大病保险资金拨付到市级医保经办机构，市级医保经办机构在收到拨付资金后10个工作日内将当季度保费划到承保机构。
第八条 大病保险筹资标准原则上控制在城乡居民医保当年基金收入的5%左右，每年大病保险筹资标准按照上年度筹资标准为基数测算确定，并根据国家和省规定的医保待遇标准调整保费水平。
第九条 根据大病保险运行情况，对大病保险筹资方式和标准、支付比例、支付限额、支付范围等的调整，由市医疗保障部门提出具体意见，报市人民政府批准后实施。
第三章 保险范围和待遇
第十条 城乡居民基本医疗保险参保人在年度内符合基本医疗保险政策范围内的自付费用（不含基本医疗保险起付标准和自费费用）年度累计超过9500元部分和城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上部分，纳入大病保险保障范围，支付比例统一为80%。城乡居民大病保险年度统筹基金最高支付限额30万元。
第十一条 困难人群大病保险支付比例
（一）参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员，大病保险起付标准为1900元，大病保险支付比例为90%，不设大病保险年度最高支付限额。
（二）参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象，大病保险起付标准为2850元，大病保险支付比例为85%，不设大病保险年度最高支付限额。
第十二条 大病保险执行的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施与城乡居民基本医疗保险一致，超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予支付。
第十三条 大病保险就医管理及费用结算按本市城乡居民基本医疗保险相关规定执行。在实现联网结算基础上，依托基本医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务。
第四章 保险承办和管理
第十四条 承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）须同时符合以下条件：
（一）国内具有独立法人资格或独立承担民事责任和服务能力并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》。
（二）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力；具有在本省开展健康保险经验，在本市设有中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力。
（三）商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。
（四）拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过保险监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。
（五）具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。
第十五条 市医疗保障部门遵循《中华人民共和国政府采购法》的招标方式和程序，通过政府招标平台，依法确定大病保险的承办机构，每一承办期为5年。合同期满之前3个月内，完成下一期合同的招标和签订合同工作。
因特殊情况，大病保险合同期结束时仍未能完成下一期大病保险招投标的，期间参保人发生大病保险待遇给予追溯。
第十六条 合同变更或终止按大病保险合同政府主导的基本原则，通过大病保险合同约定方式确定合同的变更或终止规则。大病保险合同执行过程中，遇到国家和省、市基本医疗保险或大病保险政策重大调整，合同可变更、延长、终止，报市政府审批决定后，按大病保险合同预先约定规则处理。
第十七条 市级医保经办机构制定大病保险合同协议文本，并与承保机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容，合同协议文本须报市医疗保障行政部门审核批准。
第十八条 承保机构应当按照合同约定履行义务，完成中标项目。承保机构不得向他人转让中标项目，也不得将中标项目分解后向他人转让。
第十九条 大病保险资金实行专户管理，承保机构要单独建账，单独核算。
第二十条 承保机构应依照合同协议按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用。
第二十一条 承保机构应在我市各级医保经办机构和乡镇（街道）设立大病保险服务网点，派驻费用审核和医疗核查等专业服务人员，与同级城乡居民医保经办机构联合办公，每个镇（街道）至少配备一名工作人员。承保机构协助配合城乡居民医保经办机构工作人员共同做好城乡居民医保的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、信息录入、医疗费用的审核和报销、网上结报、统计、大病保险的理赔等相关工作。
第二十二条 大病保险实施过程中须遵守三个原则：报销数据以医保经办机构为准，医保稽查以医保经办机构为首，信息系统以医保经办机构为主。
第二十三条 每年市医疗保障部门会市财政部门对大病保险划拨资金进行清算。清算按照“自负盈亏，保本微利”的原则进行。
当承保机构年度赔付被保险人医疗费用的实际支付总额达到94%（含94%）以上时，若剩余资金小于1000万元，则全年保费总额全额划拨给承保机构，若剩余资金大于1000万元，则除按实际支付总额划拨给承保机构外，再划拨1000万元给承保机构用于人员工作经费，余下资金返还大病保险资金财政专户；年度实际支付总额低于保费总额94%（不含94%）时，则除按实际支付总额划拨给承保机构外，再划拨1000万元给承保机构用于人员工作经费，余下资金返还大病保险资金财政专户。
当年实际支付总额超过保费总额的3%（含3%）以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金和承保机构各承担50%；实际支付总额超过保费总额的3%（不含3%）以上的部分，全部由承保机构承担。属城乡居民基本医疗保险基金承担部分，在下一年度大病保险资金中计提和支付。
第二十四条 依法建立质量保证金制度。承保机构须向投保人提交银行履约保函，保函金额为200万元，作为履约质量保证金，对无正当理由拒绝赔付保险人、或者保险人违反相关法律、法规及政策规定的，扣减履约质量保证金，具体标准由市级医保经办机构与承保机构在协议中约定。情节严重的，可终止协议，另选其它商业保险机构合作，大病保险资金剩余部分全额收回，返还基本医疗保险统筹基金。
