为贯彻落实《省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险制度的意见》（黔府办发〔2019〕28号），根据国家、省统一城乡居民基本医疗保险制度和实行市级统筹的要求，从2020年起，全市实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。经市人民政府同意，现提出如下实施意见。
一、基本政策（一）统一覆盖范围。全市城乡居民除参加职工基本医疗保险的人员外，按照属地管理和“先登记、后缴费”的原则，均参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）。城乡居民原则上在户籍地参加城乡居民医保，未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证在居住地参加城乡居民医保；在校大中专学生以学校为单位在学校所在地参加城乡居民医保；新生儿在户籍地或父母居住地参加城乡居民医保；有困难的进城务工人员和灵活就业人员可参加城乡居民医保；未就业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参加城乡居民医保。（二）统一参保缴费。全市城乡居民按照省人民政府确定的个人缴费标准缴费。城乡居民医保个人按自然年度缴费，以集中征缴期缴费为主，零星缴费为补充的方式参保缴费。从2020年起，城乡居民应在当年9月1日至12月31日集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用。未在集中征缴期缴费的城乡居民、出生后90日内未参保缴费的新生儿，参加职工医保的人员在职工医保暂停60日内未参加城乡居民医保的，可以通过零星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。建档立卡贫困人口、特困供养人员等11类特殊人群按省相关规定执行。（三）统一保障待遇。城乡居民医保在全市范围内执行统一的保障范围和支付标准，享受统一的基本医疗保险和大病保险待遇，享受统一的重大疾病定点救治待遇。建立城乡居民门诊保障制度，将城乡参保居民在市域内二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入基本医保支付范围；将适合在门诊治疗的常见、多发的慢性病纳入慢性疾病门诊保障范围；将长期在门诊治疗、费用较高的重大疾病纳入重大疾病门诊保障范围。城乡居民参保人员就医所发生的政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例按全市规定统一标准执行。建立城乡居民大病保险制度，参保人员住院、慢性疾病门诊和重大疾病门诊发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用超过大病起付线以上的部分，由大病保险分段进行支付。具体标准根据经济社会发展和医保基金运行情况适时调整。（四）统一医疗保险目录。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录，根据省级集中建设的相关系统数据库，按照临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜和基金可承受的原则实施分类管理。使用乙类目录和特殊诊疗项目所发生的费用按规定由城乡参保居民个人先行自付后，剩余部分再按规定政策予以支付，超出政策范围和支付标准的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。（五）统一定点医疗机构。将原城镇居民基本医疗保险（以下简称原城镇居民医保）定点医疗机构和新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构统一更名为六盘水市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。全部纳入定点管理范围，对定点医疗机构实行统一管理。（六）统一基金管理。整合原城镇居民医保基金、新农合基金，设立六盘水市城乡居民医保基金，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。由各级各部门代缴个人缴费部分等资金按规定时间和渠道上缴。建立市级风险储备金制度，市级风险储备金由市级统一管理。实行市县两级医保基金责任分担、激励机制。二、重点任务（一）制定配套政策。制定统一的城乡居民医保基本政策，确保在全市的保障范围、筹资标准、待遇水平的统一。妥善处理好统一过程中城乡制度、新旧制度的衔接，实现平稳过渡。规范做好原城镇居民医保和新农合中同类人群不同的缴费方式和缴费政策，促进应保尽保，避免重复参保。要均衡城乡保障待遇，稳定住院保障水平，合理确定起付标准、支付比例、最高支付限额，完善门诊保障政策，建立健全普通门诊统筹和慢性病、重大疾病门诊统筹机制，为参保人员提供公平的医疗保障待遇。（二）完成基金合并。在完成原城镇居民医保和新农合基金的清算、划转和合并工作的基础上，加强基金预决算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。提升基金管理层次，提高使用效率，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。通过现有专户整合更名设立城乡居民医保基金财政专户，县级不再设立，由市级负责基金预决算编制并组织实施。城乡居民医保整合前，原城镇居民医保基金出现的缺口，由整合后的城乡居民医保基金补足。从2020年起，城乡居民医保基金按年度预算分月拨付，实行季度清算。（三）提升经办水平。全市要完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。要推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。要以流动人口和随迁老人需求为重点，进一步简化备案类型、备案条件、申报材料，优化简化备案程序，利用电话、网络、APP等方式，提供便捷备案服务。对因特殊原因未能直接结算的要做好手工报销工作，缩短报销时间，简化报销手续。（四）完善大病商保承办机制。完善商业保险机构承办城乡居民大病保险机制，将并轨实施的城乡居民大病保险作为承保对象整体委托商业保险机构经办。健全医保部门和商业保险机构双方通过平等协商完善风险分担机制，商业保险机构承办大病保险出现超过合同约定的结余按规定返还医保部门；如因医保政策调整等政策性原因导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担。完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意的考核评估体系，并督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有的作用。（五）加快信息化建设。按照国家、省统一部署，根据我市城乡居民医保政策完成系统调试改造，做好医保基础数据共享交换和比对清理，确保参保人员信息的唯一性、准确性，避免重复参保，切实保障参保人员医疗待遇。要确保现有信息系统的平稳运行，在并行系统中城乡居民医保数据可交换、可共享、可监控，综合运用“互联网+”、大数据、人工智能等技术，为参保人员提供方便快捷的医疗保障服务。（六）强化基金监管。全市要充分利用日常监管、年度考核、重点检查、飞行检查、异地交叉检查等方式，保持打击欺诈骗保的高压态势，创新监管方式，通过大数据筛查、智能监管等信息技术手段，实行对定点医疗机构监督检查全覆盖，提升监管实效。要畅通监督举报渠道，完善举报奖励、诚信管理和责任追究等监管机制，鼓励社会力量参与监督。对违反相关法律法规骗取、套取城乡居民医保基金行为，依法依规严肃查处。加强协议处罚与行政处罚、行政执法与刑事司法的衔接，推进依法监管和部门联动综合监管，确保基金安全。完善医疗保险智能审核监控机制，开展对门诊、住院等各类医疗服务行为的监控，动态调整智能审核监控规则，合理设置监控指标，规范监控标准，提高监控质量与效率。（七）助力医保扶贫。将建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助制度全覆盖范围，实行实时动态参保政策，做到应保尽保，确保建档立卡贫困人口连续稳定参保。落实建档立卡贫困人口资助参保政策，坚持按规定标准，分类资助。进一步加强基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，精准落实建档立卡贫困人口医疗保障待遇倾斜政策。基本医疗保险要坚持公平普惠，按照统一后的城乡居民医保待遇政策执行；大病保险继续执行起付线、支付比例和封顶线倾斜政策；严格按照国家和省医保扶贫支付范围和既定标准保障到位，切实防范过度保障和保障不到位。
