根据教育部、卫生厅《关于学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》，市教育局 市卫生局关于开展“小饭桌”卫生安全集中整治工作的通知(教发【2010】138号)，市教育局关于切实做好平抑食堂饭菜价格维护学校稳定工作的通知(教发【2010】233号)文件的相关规定，特制订此食品卫生安全责任书，确保零事故发生。
20XX年春季学校共有住宿生16人，其中男生8人，女生8人，均长期在学校食堂用餐，另计农忙时节，暴雨时节，部分走读生在学校食堂用餐。
学校食堂责任人：_____，借用校园内厨房一间，储藏室一间，面积共计50平方米，以“小饭桌”的形式为上述学生提供饭食。为落实具体责任，保证饭菜质量，签订以下责任：
1、_____既是学校食堂的全部责任人，又是学校食堂从业人员，必须持健康证上岗，具有餐饮服务许可证。
2、室内卫生干净，物品摆放离地离墙，整齐有序，分类清楚，室内保持通风干燥。生、熟食材均不得露天摆放。
3、操作人员穿工作服，戴工作帽，讲究个人卫生。
4、饭菜48小时留样，不食用甘蓝菜、豆角，不售凉菜凉皮凉面，蔬菜清洗漂净，防止农药残留于菜叶上。
5、采购食材索证，建好台账。垃圾及时处理，剩饭剩菜的处理要有登记台账。
6、餐具、加工用具、容器要消毒。(学生餐具的消毒，学校提供消毒柜)
7、食堂、储藏间内，闲人不得入内。高度警惕高危人员。
8、饭菜价格、饭菜质量、饭菜类型与家长当面商定，不得无故随意更改。
9、接受家长、社会的监督。学校、上级部门在检查中提出的问题要及时整改。因食品卫生引发的安全事故，一切责任由食堂从业人员承担。
10、责任书时限：签订之日起，20XX年7月10日止。
学校食堂责任人签字(盖章)：
签订日期：
