为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年钦州大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。
一、钦州大病救助政策规定
钦州市城乡居民大病保险工作实施方案
市发改委 市卫计委 市财政局 市人社局 市民政局
（2015年9月11日）
根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11号）精神，为切实做好我市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，结合实际，制定本实施方案。
一、目标及原则
（一）目标
在基本医疗保障制度的基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。建立覆盖城乡居民的市级大病保险制度，推动城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助无缝衔接，共同发挥托底保障功能，努力实现大病患者应保尽保，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
（二）原则
1. 坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。
2. 坚持政府主导，专业承办。政府负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
3. 坚持责任共担，持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医保筹资能力及医疗消费水平相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
4. 坚持收支平衡，保本微利。大病保险实行专帐管理、独立核算，强化当年基金收支基本平衡的原则，科学测算筹资标准及保障水平，规范运作，保障资金安全，保险机构保本微利。
5. 坚持因地制宜，机制创新。通过购买大病保险，按竞争性原则引入商业保险机构承办保险业务，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，推动医保、医疗、医药互联互动，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
二、筹资机制
（一）筹资标准。2016年城镇居民医保大病保险的筹资标准为每人每年不高于30元、新农合大病保险的筹资标准为每人每年不高于25元。今后城乡居民大病保险的筹资标准由市人社、卫计部门根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等相关因素科学测算确定，按年度实行动态调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
（二）资金筹集。根据确定的筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。历年有结余的，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金；结余不足或无结余的，在年度城乡居民医保基金中统筹解决。
（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，以市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民大病保险由市人社局组织实施，新农合大病保险由市卫计委组织实施。
（四）统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保和新农合。条件成熟时可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
三、保障内容
（一）保障时间。大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。
（二）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人员（含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿）。因停保（合）、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇终止，大病保险待遇也随之终止。
（三）保障范围。大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准；合规医疗费用，指实际发生的、在人社部门和卫计部门规定的大病保险不予支付项目之外的合理医疗费用。
（四）起付线确定。大病保险起付线为一个年度的报销起付线，原则上根据市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。2016年城镇居民、新农合大病保险起付线均为6000元。今后可分别设定城镇居民、新农合大病保险的起付线。
（五）保障水平。2016年大病保险最高支付限额为25.4万元，今后每年的大病保险最高支付限额由市人社、卫计部门根据我市城镇居民人均可支配收入情况进行动态调整。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例。大病保险在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，全市城镇居民、新农合大病保险合规医疗费用一个年度合计的实际支付比例不低于53%。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
参保（合）人员需转上级医疗机构治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准并办理转院手续后享受待遇。其中：转自治区内治疗的，大病保险支付标准与市内就诊待遇相同；转自治区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%，如自治区政策变化则从其规定。
做好大病保险与医疗救助政策的衔接，及时落实相关救助政策，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额合规医疗费用部分，城市低保对象中的“三无人员”及农村五保户按照100%的比例、城乡低保对象中的重度残疾人（一、二级）按照95%的比例、其他城乡低保对象按照90%的比例、城乡低收入家庭重病患者按照80%的比例给予医疗救助，年累计最高救助限额按医疗救助政策执行，如民政部门医疗救助政策变化则从其规定。对救助对象医疗费用结算，可根据城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月或按季度与其结算。
四、支付方式
（一）资金支付。大病保险资金分2至4次拨付，并按照大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市人社、卫计、财政部门联合制定。
（二）结算方式。大病保险费用与城镇居民医保、新农合医疗费用和城乡医疗救助费用结算实行“一站式”及时结算服务，实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构按月将上月发生的合规医疗费用理赔及时支付给医疗机构。由于单次住院合规医疗费用未超过起付线但年内经多次住院且累计超过起付标准、转外就医、突发疾病就近在非定点医疗机构就医、系统故障等原因，超过起付标准的合规医疗费用理赔无法实现即时结报的，经基本医疗保险报销后，商业保险机构应自参保（合）人提出申请之日起30日内给予理赔大病保险医疗费用。
（三）建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在大病保险总额的3%以内（招标确定），今后根据实际工作情况逐年调整。大病保险盈亏率计算公式为：大病保险盈亏率=［（大病保险总额－大病保险综合管理成本－被保险人的赔付款）/大病保险总额］×100%。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的管理办法。综合管理成本包括大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用。探索建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。
1. 盈利分配办法。盈利率小于或等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。
2. 亏损分担办法。亏损率小于或等于目标值时，由人社、卫计、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。
五、承办方式
（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。在第一轮保险合同履行完毕后，由市人社、卫计、财政部门组织实施招投标工作，以市为单位委托市政府采购中心进行采购，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市政府明确承办机构的产生办法。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由市人社、卫计部门根据实际测算确定，在招标前期公布参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，投标的商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，市监察、审计、医改办等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。全市大病保险只能由 1家商业保险机构或 1个联合体承办。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。2015年至2018年，试行免征保险保障金。
（二）严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质方可参与我市大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；在国内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与我市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。
（三）规范大病保险合同管理。市人社、卫计、财政、医改办等部门结合实际情况，制订保险合同，明确保险机构的责任。市人社、卫计部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限为5年。因商业保险机构不能完全履行合同约定，年度考核等次为不合格、基本合格但经整改后仍不合格的情况，市人社、卫计部门可提前终止或解除合作，具体考核办法由市人社、卫计部门另行制订；因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前 15天报告上级相关部门，并依法追究责任。提前终止或解除合作后，市人社、卫计、财政部门应尽快按实施方案重新组织实施大病保险招投标工作，确保大病保险理赔的延续性。
（四）实现即时结报。商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，封闭运行，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，确保资金安全，保证偿付能力。要实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保（合）所在地申请，商业保险机构应控制在30日内办结。
六、监督与管理
（一）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人合法权益。人社、卫计部门作为城镇居民医保、新农合的主管和招标部门，要严格招投标流程，建立以保障水平和参保（合）人满意度的考核评价指标系，按照合同和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保（合）人合法权益和信息安全，及时处理违法违约行为。市财政、审计等部门要做好财会（基金）管理、业务监管、审计等相关的监督检查工作，确保大病保险工作稳妥运行，切实保障参保（合）人的合法权益。
（二）建立合署办公管理机制和联席会议制度。商业保险机构要配备专业队伍，与基本医保部门开展全流程合署办公，建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理，与基本医保部门一同履行大病保险各项职能，让参保（合）群众得到一站式服务。市发改委（医改办）要联合财政、卫计、人社、民政等部门与商业保险机构建立联席会议制度，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥推进。
（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫计、人社部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。商业保险机构要与人社、卫计部门密切配合，协同推进支付方式改革。设立由基本医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查办公室，商业保险机构配备满足医疗稽核工作的驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（四）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每月向政府有关部门、保险监管机构提供大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。商业保险机构要将大病保险合同签订情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导，认真组织实施。各相关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性，精心谋划，周密部署。完善市级医保经办机构，配备适应工作需要的人员，安排相应的办公经费，以满足大病保险市级统筹工作需要。
（二）稳妥推进，完善管理机制。进一步完善大病保险管理机制，在经办管理、服务规范、信息系统建设、资金管理和风险管控等方面建立起相关配套机制，降低大病保险管理成本，提升服务效率。建立健全大病保险工作动态监测机制，逐月对大病保险工作进展和运行情况进行动态监测，每年对大病保险工作进行年度总结评估，及时研究解决发现的问题。
（三）统筹协作，形成合力。大病保险是一项重要的医改工作，涉及多个部门、多项制度衔接，市医改办要加强统筹，建立由市发改（医改办）、卫计、人社、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要按职责分工，加强对大病保险工作的指导协调，抓好政策落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成工作合力。
（四）加大宣传，营造氛围。各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，细致做好向参保（合）人宣传大病保险政策和报销程序等工作，使惠民政策深入人心。密切跟踪、分析舆情，增强大众的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。
二、钦州大病医保报销范围比例
大病保险起付线为一个年度的报销起付线，原则上根据市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。2016年城镇居民、新农合大病保险起付线均为6000元。今后可分别设定城镇居民、新农合大病保险的起付线。
