基本医疗保险异地就医医疗费用结算规定(一)

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各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局)、财政(财务)厅(局)、卫生计生委:

2009年《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)印发以来,各地积极探索推进异地就医结算工作,为参保群众提供便捷服务。目前,在全国范围内,基本医疗保险市级统筹基本实现,大多数省份建立了省内异地就医结算平台并开展了直接结算,一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。但此项工作与群众期盼还存在差距,异地就医结算手续依然比较复杂,异地医疗服务监管尚不到位。根据党的十八届三中全会决定精神,现就进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算(以下简称异地就医结算)工作,提升基本医疗保险管理服务水平,提出以下意见:

一、进一步明确推进异地就医结算工作的目标任务

(一)总体思路。完善市(地)级(以下简称市级)统筹,规范省(自治区、直辖市,以下简称省)内异地就医结算,推进跨省异地就医结算,着眼城乡统筹,以异地安置退休人员和异地住院费用为重点,依托社会保险信息系统,分层次推进异地就医结算服务。要根据分级诊疗的要求,做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平,完善医疗服务监控机制,在方便参保人员异地就医结算的同时,严防欺诈骗保行为,维护广大参保人合法权益。

(二)近期目标。,在现有工作基础上,完善基本医疗保险市级统筹,基本实现市级统筹区内就医直接结算,规范和建立省级异地就医结算平台;,基本实现省内异地住院费用直接结算,建立国家级异地就医结算平台;,全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。有条件的地区可以加快工作节奏,积极推进。

二、完善市级统筹,实现市域范围内就医直接结算

以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标,推进和完善基本医疗保险市级统筹。首先做到基本医疗保险基金预算和筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接,逐步提升基本医疗保险服务便利性。实现城乡基本医疗保险制度整合的地区,要同步推动城乡居民医保实现市级统筹。

已经实行市级统筹的地区要进一步提高市级统筹质量。采取统收统支模式的,要明确地市和区县级社会保险经办机构(以下简称经办机构)职责,落实分级管理责任;采取调剂金模式的,要规范调剂金的收取和调剂管理办法,以逐步实现制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统方面的统一。有条件的地

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