贵港大病医疗保险报销比例范围新规定,贵港大病医疗保险制

各县、市、区人民政府，市人民政府各组成部门、各直属机构：

《贵港市城乡居民大病保险工作实施方案》已经市四届人民政府第36次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

贵港市人民政府办公室

2015年8月6日

贵港市城乡居民大病保险工作实施方案

为完善城乡居民医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标与要求

实现2015年1月起在城镇居民医保及新农合基本医保基础上，建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，初步形成多层次医疗保障体系。坚持“以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新”的原则，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等互通互补作用，采取政府购买大病保险的方式，进一步提高城乡居民重特大疾病医疗保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题。

二、筹资机制

（一）筹资标准。根据我市基本医疗保障筹资能力、医疗消费水平及医疗保险补偿水平等因素，经科学测算，2015年，我市城镇居民大病保险筹资标准每人32元、新农合大病保险筹资标准每人25元。今后将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额度医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，实行年度动态调整。

（二）资金来源。按确定的筹资标准分别从城镇居民医保和新农合基金中筹集大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。历年有结余的，优先利用累计结余基金统筹大病保险资金，结余不足的，从下一年度城乡居民医保统筹基金中统筹解决。

由市级财政局在原有的社保财政专户下设立相应的新农合基金子帐户，各县（市、区）新农合经办机构于每年3月15日前按2月底参保人数把本辖区新农合参合人员的大病保险资金从当地新农合基金财政专户划转到市财政局社保财政专户新农合基金子帐户，7月15日前按6月底参保人数足额划拨保险费。

（三）统筹层次。为提高抗风险能力，我市城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位，按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿，其中：城镇居民医保大病保险由市人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由市卫计部门组织实施。大病保险出现收支缺口时，在确保基本医疗正常支付的前提下，由市与各县（市、区）共同分担，分担办法由市财政商卫计委、人力资源社会保障部门制定。

（四）统筹范围。统筹范围包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。待条件成熟时统筹范围进一步覆盖城镇职工。

三、保障内容

（一）保障时间。2015年城乡居民大病保险保障起止时间为2015年1月1日至2015年12月31日。

（二）保障对象。参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗全部人员。

（三）保障范围。城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的，超出确定大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。大病保险报销起付线原则上根据市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

合规医疗费用是指实际发生，在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。

（四）起付线及支付比例的设定。综合全市城乡居民收入水平、医疗消费水平和医疗消费实际情况、符合大病保障范围的参保（合）人数、基本医保基金结余等因素，经提取相关数据、测算，确定我市2015年城镇居民医保、新农合的大病保险起付线分别为11000元、7000元。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段设置支付比例，医疗费用越高支付比例越高。2015年我市大病保险医疗费用报销额度暂不设封顶线，其余年度将视大病保险基金结余、大病医疗费用增长水平、筹资水平等实际情况对报销额度及报销比例进行调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。起付线以上各段报销比例见下表：

2015年城乡居民大病保险分段报销比例表

大病保险参保人员需转外治疗的，按城镇居民和新农合转外就医管理办法分别报市城镇居民和新农合经办机构批准，办理转院手续后享受大病保险补偿待遇。其中：转区内治疗的，支付标准与市内就诊待遇相同；转区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例一律为50%。

做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，各县（市、区）可以根据当地基本医疗保险费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗卫生机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月或按季度与医疗卫生机构结算，并支付由县（市、区）民政部门予以救助的医疗费用。县（市、区）民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月或按季度与其结算。具体衔接办法由民政部门与商业保险机构共同商定。

四、支付方式

（一）资金支付。城乡居民大病保险资金根据实际情况分3次拨付，原则上3月底前拨付50%，10月底前拨付80%，12月底前拨付95%。若商业保险机构结余资金过多，市财政可按实际支出情况调整拨付比例。保险费资金拨付程序具体由市卫计、人力资源社会保障、财政部门联合制定。

（二）结算方式。商业保险机构于每月25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。区外就医和单次就医合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费用；单次就医合规的个人自负费用未超过起付线，但年内多次就医累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

（三）风险调节机制。遵循收支平衡，保本微利的原则，建立风险调节机制，在计算盈亏率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率控制在5%以内。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。由我市招标确定盈亏率的目标值，根据实际情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经卫计、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。

五、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。我市为全区第三批城乡居民大病保险试点市，根据桂政办发〔2015〕11号文件要求，我市2015年城乡居民大病保险招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。在本轮保险合同履行完毕后由我市自行组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。符合准入条件的商业保险机构可自愿依法参加投标，中标后以合同形式承办大病保险，保费收入按现行规定免征营业税。我市城乡居民大病保险统一由一家商业保险机构或一个联合体承办。

（二）参与投标的商业保险机构的资格要求。参与投标商业保险机构（或分支机构）必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，并必须具备以下基本条件：

1.符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；

2.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；

3.具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员；

4.在我市设有分支机构，且其总部同意参与我市大病保险业务并提供业务、财务、信息技术等支持；

5.能够实现大病保险业务单独核算。

所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。

（三）规范大病保险合同管理。市人力资源社会保障、卫计、财政、医改办、保险协会等部门，结合我市实际，在自治区统一的合同范本中补充合同要件，明确保险机构的责任。市人力资源社会保障、卫计部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年，试点阶段可先行试签1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

（四）探索实现即时结报。商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；要加强与城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，实现患者出院时医疗费用即时结报，确保方便群众、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，提高异地就医结算的服务效率。

六、加强监督与管理

（一）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫计部门分别作为城镇居民医保、新农合的主管和招标部门，要严格招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保人权益和信息安全，及时处理违法违约行为。财政、审计、保险协会等部门要做好财会（基金）管理、审计、业务监管等相关监督检查工作，确保我市大病保险工作稳妥运行，切实保障参保人的合法权益。

（二）建立合署办公管理机制和联席会议制度。商业保险机构要配备专业队伍，与基本医保部门开展全流程合署办公，建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理，与基本医保部门一同履行城乡居民大病保险各项职能，让参保群众得到一站式服务。市发展改革（医改办）、财政、卫计、人力资源社会保障、民政、保险协会等部门与商业保险机构要建立联席会议制度，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥推进。

（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门、商业保险机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫计、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。医疗机构同时建立起大病医疗控费机制。设立由基本医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查队伍，加强双方密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控与稽查。

（四）建立公开透明的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每月向政府有关部门提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。城乡居民医保经办机构要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

七、实施步骤与时间节点

第一阶段：试点筹备。2015年7月底前出台我市实施大病保险工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、盈亏分担机制等具体标准，完成招标各项前期工作。

第二阶段：实施招标。2015年8月20日前，在自治区层面组织下完成招投标工作，完成与商业保险机构的合同协议签订，同时完成建立考核评估、资金拨付、会计核算制度等相关工作。2015年8月31日前，商业保险机构要完成人员培训、赔付信息系统及机构能力建设等工作。

第三阶段：理算赔付。2015年9月，开始启动大病保险保费理赔工作。市财政部门按规定划转大病保险保费。商业保险机构按合同要求正式履行理算理赔工作。

第四阶段：跟踪监测。建立大病保险工作监测制度，实行每月动态监测，跟踪进度。市人力资源社会保障、卫计部门和中标保险公司于每月5日前将上月大病保险进展情况和数据上报市医改办，市医改办汇总后于当月10日前报送自治区发展改革委（医改办）。

第五阶段：总结评估。2015年12月，对城乡居民大病医疗保险工作运行情况进行阶段性总结、评估，进一步完善大病医疗保险实施方案。

八、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各县（市、区），各部门要充分认识开展城乡居民大病保险的重要性，加强领导，精心谋划，周密部署。及时成立市级城乡居民大病保险试点工作的领导机构，完善市级新农合经办机构，配备工作人员，安排办公经费，落实办公场所，实行新农合基金市级统筹。

（二）加强宣传，积极引导。各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使惠民政策更加深入人心，为大病保险实施营造良好的社会环境。

（三）统筹协作，形成合力。开展大病保险工作涉及多个部门、多项制度衔接，要在市医改领导小组的统筹下，建立由发展改革（医改办）、卫计、人力资源社会保障、财政、民政、保险协会等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

（四）稳妥推进，及时总结。各相关部门要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等工作，确保大病保险保障的稳定性和可持续性。同时注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，推行情况反馈和月报、季报、年报制度。