各乡、镇人民政府，县直各办、局：
按照《保山市新型农村合作医疗领导小组关于印发2017年全市新型农村合作医疗补偿标准的通知》（保新农合发〔2015〕1号）要求，经县新农合管理委员会研究，报县人民政府同意，2017年1月1日起各级定点医疗机构门诊、住院报销比例及报销封顶线按照以下标准执行：
一、基金分配
2017年新农合基金按人均500元标准筹资，其中，大病商业保险基金按人均30元标准筹集，其余用于门诊、住院、风险基金。
二、门诊报销比例及封顶线
（一）门诊报销比例统一按照村级50%、乡（镇）级50%的标准报销，封顶线按照每人每年300元的标准执行。
（二）慢性病门诊每次按照门诊医药费的60%给予报销，封顶线为每人每年1500元（重性精神病患者社区康复按照《云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症和重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）规定执行，门诊定额补助标准为全年2000元）。
（三）一般诊疗费收费标准按照云南省物价局等4厅局《关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）规定执行。中药饮片处方按照复杂诊疗费标准收取，针灸、推拿、理疗等按照简单诊疗费标准收取。
三、住院报销比例及起付线
（一）住院报销比例按照乡（镇）级90%、县（区）级75%、州市级60%、省级50%，市中医医院70%，县中医医院85%，住院封顶线每人每年20万元的标准执行。
（二）各级医疗机构住院起付线分别为乡（镇）级200元、县（区）级400元、州（市）级500元、省级1000元。
（三）尿毒症和重性精神病患者住院报销按照《云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症和重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）规定执行。即重性精神病患者急性期限享受一个周期住院治疗，时间为30天。住院治疗包干费为：三级医院7500元，二级医院6500元，一级医院5500元。住院超过30天的，实行定额补助，每天补助标准为：31?90天，三级医院每人每天120元，一级、二级医院每人每天100元。90天以后，三级医院每人每天80元，一级、二级医院每人每天60元，超过上述控制标准的费用，新农合不予报销，由医疗机构自行承担。
（四）无论顺产、阴道手术助产或剖宫产，孕产妇住院分娩按照乡镇卫生院1200元/例，县级定点医疗保健机构1650元/例标准实行定额补助，其中，限价范围内先由中央农村孕产妇住院分娩项目补助400元/例，余下部分由新农合基金支付。当年出生的婴儿年度内随参合父母享受新农合待遇，封顶线合并计算。
（五）22类重大疾病按照《保山市卫生局转发云南省卫生厅关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作意见的通知》（保卫发〔2013〕37号）规定执行。22类重大疾病患者自付费用实行年度累计计算，累计自付费用达到大病保险赔付标准的，由商业保险公司予以赔付。凡诊断属于“癌”症患者，新农合报销比例参照22种重大疾病执行。
（六）根据《中共保山市委保山市人民政府关于促进残疾人事业发展的实施意见》（保发〔2011〕7号）及相关要求，参合持证特困残疾人、五保户、特困优抚对象等特殊群体取消住院起付线。
四、意外伤害补助办法
对有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。但参合农村居民在保山地域范围内劳作中造成的外伤（含犬伤），并无第三责任人时，按一般疾病住院补偿政策执行，意外伤害的首诊定点医疗机构应询问记录患者身份和伤害，符合补偿条件的应及时报县合管办审核备案实行即时结报，患者必须提供意外伤害情况调查表。
五、费用控制标准
（一）乡、村两级普通门诊月平均处方值控制标准分别是50元、30元，中医药门诊月平均处方值控制标准分别是60元、45元。
（二）住院次均费用控制县级月平均3800元，中心卫生院1500元，一般卫生院1300元。
（三）乡、村（含社区）两级医疗卫生机构抗生素使用率分别不得超过40%、30%，静脉输液率不得超过50%、40%。
（四）上述控制指标均按月核定，超过上述指标的，由经办机构予以扣减补偿费用。
六、就医管理
（一）简化转诊手续
1.参合农村居民在省内公立定点医疗机构住院取消转诊手续，特殊疾病需要到私立医院住院的，应到县合管办审批并办理转诊手续，无转诊审批手续及私立医院收费不规范的一律不予报销。
2.为方便到外地务工参合农村居民的就诊，参合农村居民在务工地医疗机构住院的，应在住院7天内以电话或其它方式告知参合地经办机构备案。
3.各定点医疗机构要加大参合农村居民住院患者身份核查力度，参合农村居民住院应提交合作医疗证、身份证（或户口薄，新生儿提供《出生医学证明》），未有上述证件的，由所在地村民委员会出具相关证明。
（二）就医管理
各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要对患者合作医疗证、身份证（或户口簿）与新农合信息平台中基础信息进行核对，验证参合患者身份。窗口工作人员应主动向其宣传新农合定点医疗机构即时结报相关政策。
参合患者住院期间，相关科室医护人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治，使用目录外药品、诊疗项目、部分报销的诊疗项目或3000元以上耗材时应向患者或患者家属告知相关报销政策，必须经患者或患者家属同意并签字。
（三）报销结算
各级定点医疗机构要为参合患者医疗费结算建立“一站式”服务窗口，参合患者出院时按照本通知规定范围、比例为参合患者直接结报医疗费用，参合患者结算自付费用即可出院。为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结；各级定点医疗机构定期将参合患者的补偿结算相关资料寄送至县合管办，寄送资料包括患者补偿结算汇总表、患者身份证（或户口簿）复印件、出院小结、原始发票、医疗费用清单、住院医药费报销审批表、目录外药品、诊疗项目、耗材患者知情同意书，同时在新农合补偿登记表中进行登记。
七、相关要求
（一）各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要注意保护参合患者个人基础信息安全，并注重保护个人隐私。
（二）各乡镇要加强对新农合政策的宣传，让广大农村居民深入了解新农合政策带来的便利和实惠，自觉参加新型农村合作医疗，同时正确指导参合农村居民及时办理相关手续，引导农村居民合理选择定点医疗机构，防止参合患者受骗上当。
（三）参合人员要严格遵守新农合相关政策和规定，严禁将新农合证借给他人或冒用他人新农合证看病就医，一经发现，取消借证与被借证户当年报账资格。
（四）各定点医疗机构要严格执行规定起付线、报销比例和报销封顶线标准，不得擅自调整。
（五）本标准自2017年1月1日起施行。
附件：保山市新型农村合作医疗不予补偿范围
昌宁县人民政府办公室
2015年12月31日
附件
保山市新型农村合作医疗不予补偿范围
一、医疗服务类
（一）门诊及住院病历工本费。
（二）入院前的各种检查和治疗费，各种医疗风险保险费、滞纳金费。
（三）各种特需医疗服务项目。如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等。
二、生活服务设施类
（一）就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。
（二）超过省、市、县合作医疗管理办公室规定标准的住院床位费用（具体支付标准在与定点医疗机构的协议书中明确）。
（三）陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。
（四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。
（五）损坏公物的赔偿费用。
（六）特需服务的项目和服务设施费。
（七）尸体料理费、尸体冷藏费。
（八）各种与诊疗无直接关系的费用。如：脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等。
三、非基本医疗性费用
（一）各种美容、整形项目。如：皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。
（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗康复项目。如：口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙，验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。但小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等术后康复治疗项目除外。
（三）各种健美治疗项目。如：减肥、增胖、增高等费用。
（四）各种健康体检。如：婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等费用。
（五）各种预防、保健性项目。如：保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。
（六）各种医疗咨询、健康预测。如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。
（七）各种医疗鉴定。如：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
四、诊疗设备及医用材料类
（一）未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》以外的诊疗项目的费用。
（二）各种治疗器械。如：矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用。
（三）各种自用的按摩、保健、治疗用品。如：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
（四）国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。
五、治疗项目类
（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。
（二）近视和斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。
六、其它
（一）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。
（二）违反计划生育的一切医疗费用（形成事实婚姻的除外），以及未婚患者的流产、引产、保胎等费用。
（三）住院期间使用不属于规定范围内的诊疗项目和自费材料的费用；挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反新农合管理规定所发生的医疗费用。
（四）超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及国家基本药物目录和云南省补充药品目录范围的药品费。
（五）不在发改委规定的收费项目以外的项目费用一律不予报销。
（六）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记入结算清单而未记入出院清单，然后拿费用单据要求报销的费用。
（七）酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。
（八）有第三者或其他责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。
（九）不符合省、市、县（区）级合作医疗管理机构转诊程序规定或不到定点医疗机构住院的医疗费用。
（十）新型农村合作医疗证生效之前或到期未继续参加合作医疗期间所发生的一切医疗费用。
七、部分补偿项目
单项大型检查项目500元以下的计入补偿范围，超过500元的，患者自付50%，再按照比例给予报销；单项耗材3000元以下部分据实计入补偿范围，超过3000元，按照3000元标准报销，其余由患者全部自费。
