浙江省医疗保险政策具体如何呢?有没有新规出台呢?今天我们就一起来看看相关内容吧!
近日，(浙江)省正式印发全省医保改革“三突破”工作方案(以下简称方案)，为今年的医保改革制定详细目标，排出具体时间表。“三突破”具体指，要在参保人群全覆盖、医保制度统一、完善大病保险制度三方面取得新突破。目标是到年底浙江户籍人口基本医保参保率达到98%，鼓励有条件的设区市建立统一的基本医保制度，切实减轻群众大病治疗负担。
为何要提出医保改革“三突破”，这项工作能为医保改革工作和群众生活带来哪些影响，哪些人可以从中受益?带着这些问题，记者采访了全省多地人力社保部门。
为何提出“三突破”
搬掉改革的“绊脚石”
近年来，在省委、省政府的正确领导下，我省医保改革取得一系列阶段性成果：率先建立多层次医疗保障体系，率先建成覆盖全民的大病保险制度，率先将戈谢病等3个罕见病纳入医疗保障范围……
然而，改革越是进入“深水区”，越容易碰到难点、堵点和痛点，医保改革也不例外。围绕“十三五”高水平全面建成小康社会的总目标，面对如何让浙江居民更加充分、公平地享受全民参保带来的红利，如何避免出现“因病致贫、因病返贫”等问题，影响群众生活水平和医保改革进程的“绊脚石”逐渐显现。
第一块“绊脚石”就是医保覆盖程度。截至2017年底，全省基本医保参保人数5175万人，还有部分居民因各种原因没参保，也有部分企业未做到应保尽保，另有些统筹区外参保的浙江户籍人员没纳入统计范围。
医保制度碎片化这块“绊脚石”也在阻碍医保改革进程。目前，浙江共有76个医保统筹区，除湖州市以外，其他各市县医保制度尚未实现完全统一，市与市之间、县与县之间政策、待遇等都不尽相同。“这一问题不解决，维护医保制度公平性就无从谈起，提高医保统筹层次只能停留在纸面上。”省人力社保厅副厅长蔡国春说。
以来，浙江通过建立大病保险制度，大病患者经济负担明显减轻。但是，部分群众大病负担依然较重，3万元左右的起付标准对他们来说仍是较高门槛。
瞄准医保改革的难点、堵点和痛点，在2017年全省卫生与健康大会上，浙江首次提出要取得“三突破”，这也成为省委、省政府确定的重要改革任务之一。
参保人群全覆盖
扫除全民医保的“盲点”
截至今年3月底，绍兴户籍人员基本医疗保险参保率97.56%。我省提出到年底全省户籍人口基本医保参保率达到98%，绍兴、衢州等地参保率已经非常接近这一目标。但是从全民参保登记数据库看，各地户籍人员基本医疗保险参保率不平衡，个别地区应保未保人员数量较多。
为此，我省要求各地要充分用好全民参保登记信息，对照未参保浙江户籍人员名单核准参保基数，进一步摸清应保未保人员实情，精准掌握未参保原因。在这一过程中，对参保意愿不强的城乡居民，要帮他们算好经济账和健康账，千方百计动员其参保;对不依法参保的企业开展执法检查，督促其依法参保。
对于困难群体，浙江明确要求各地健全困难人员参保兜底保障机制，用好政策帮助其参保，确保所有符合条件的浙江户籍人员都纳入医疗保障范围。方案中提到，针对特困供养人员、低保户、低保边缘户等城乡困难人员，配合民政部门通过医疗救助出资，给予兜底参保。针对登记失业的职工医保参保人员，其领取失业保险金期间由失业保险基金出资，给予兜底参保。
医保制度统一
“最多跑一次”方便就医
作为浙江全民医保制度建设试点，丽水市目前正研究制定全市统一的医疗保险办法，拟对现行各种医疗保险制度进行整合完善，建立一个覆盖不同群体、全市统一的医疗保险制度。据了解，如果这一制度顺利出台，丽水基本医疗保障将基本实现从“人人享有”到“人人公平地享有”。
相比城乡居民医保制度，我省职工医保制度碎片化更加严重。今年，我省将形成全省相对统一的职工医保制度框架和政策标准，制定出台推进全省基本医保制度统一的指导意见。通过顶层设计，逐步消除区域之间、人群之间医保待遇差距。
截至今年3月底，浙江已正式接入国家异地就医直接结算系统，开通省本级、义乌两个统筹区跨省异地就医联网直接结算业务，省肿瘤医院等成为首批纳入全国异地就医直接结算的定点医院，已经与江苏、吉林、海南、新疆等省区实质性开展跨省异地就医结算。
根据方案，浙江将建立全省统一的医保跨省异地联网结算管理制度。到年中，各统筹区开通异地安置人员住院费用跨省异地联网结算。到年底，符合规定转诊人员住院费用实现跨省异地联网结算。同时，各地将按照“最多跑一次”改革的要求，指导定点医疗机构做好跨省异地就医结算服务，进一步方便群众就医。
完善大病保险制度
减轻大病患者负担
衢州市柯城区的陶老伯因为罹患非霍奇金淋巴瘤(一种恶性肿瘤)，去年住院费用将近32万元，其中，医保报销14.6万元，大病医保报销9.7万元，极大地减轻了家庭经济负担。
2017年，浙江大病保险基金收入18.8亿元，支出15.8亿元。包括陶老伯在内，全省大病保险受益人数达28.5万人。据悉，大病患者负担重的主因是部分治疗必需的特殊药品没有纳入医保。因此，浙江今年计划医保再新增部分特殊药品，进一步减轻大病患者经济压力。
记者从省人力社保厅了解到，我省目前正研究如何进一步降低困难群体大病保险起付标准，研究减免特困群体大病保险起付标准以及如何进一步提高大病保险最低支付比例等相关政策，最大限度避免出现“因病致贫、因病返贫”现象。
根据方案，浙江今年还准备召开政保合作现场会，完善大病保险招投标指引，规范商业保险公司承办大病保险业务。在政保合作方面，衢州创新性地采用了共保体合作的形式，通过公开招投标确定了太平洋人寿保险、人民财产保险和人寿保险3家商业保险公司共同承保全市大病保险项目，实现了经办资源集聚共享、基金风险分担可控、为民服务长期可持续的目标。
值得一提的是，今年是省政府要求完成大病保险市级统筹的最后一年，目前，湖州、衢州、丽水3个市的大病保险已经完成市级统筹，基金实现全市统收统支，但其他个别地方行动迟缓。年底前，省里将对此开展专项督察。
延伸阅读：
各市、县(市、区)人民政府，省政府直属各单位：
近年来，全省各地积极整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，有力推进了城乡居民基本医疗保险统筹发展。为进一步深化全省统一的城乡居民基本医疗保险制度建设，促进全民医保体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，经省政府同意，现提出如下意见：
一、明确主要目标
按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，建立完善全省统一的城乡居民基本医疗保险制度，统一参保范围、统筹层次、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。加强城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险、医疗救助及其他医疗保障制度的有机衔接，构建更加紧密的多层次医疗保障体系。
二、统一参保范围
凡浙江省内不属于职工基本医疗保险参保范围，符合以下条件之一的人员均可参加城乡居民基本医疗保险：具有浙江省户籍的居民;在浙江省内就读的全日制学生;国家、省、市和县(市、区)规定的其他人员。
三、统一统筹层次
强化基金统筹共济，稳步推进城乡居民基本医疗保险市级统筹，协同推进大病保险市级统筹。加强基金分级管理，落实各级政府基金支付风险防控责任。建立健全城乡居民基本医疗保险市级调剂金制度，规范市级调剂金筹集、使用和管理，建立市级调剂与县级基金风险防控挂钩机制。有条件的设区市可探索实行城乡居民基本医疗保险基金统收统支。
四、统一资金筹集
坚持多渠道筹资，实行个人缴费和财政补助相结合为主的筹资方式。在精算平衡的基础上，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制和动态调整机制。
按照基金收支周期平衡原则，统筹考虑大病保险需求等因素，科学确定城乡居民基本医疗保险筹资标准。各地以参保人员为单位按年度做好资金征缴工作，各设区市可设置最多不超过三档的城乡居民基本医疗保险缴费档次，由参保人员自愿选择，并逐步向一档制过渡。
合理划分政府、个人的筹资责任。各级政府要将城乡居民基本医疗保险财政补助纳入年度财政预算，及时足额拨付到位。对特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、丧失劳动能力的残疾人和当地政府确定的其他特殊困难人员的个人缴费部分，按规定给予补贴。适当提高个人缴费比例，个人缴费不低于当地城乡居民基本医疗保险年人均筹资标准的三分之一。有条件的地区要探索建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相挂钩的机制。
五、统一保障待遇
城乡居民基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施范围目录。以设区市为单位，逐步统一市域内城乡居民基本医疗保险门诊、住院和大病保险等待遇政策，合理确定住院和门诊起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额。稳定住院保障待遇水平，县域内定点医疗机构政策范围内住院支付比例保持在75%左右，住院统筹基金最高支付限额保持在当地城乡居民人均可支配收入6倍以上，有条件的地区可不设住院统筹基金最高支付限额。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障待遇水平，县域内定点医疗机构政策范围内门诊支付比例达到50%左右。逐步缩小参保人员医疗费用政策范围内支付比例与实际支付比例间差距。统筹考虑群众易患的重特大疾病、慢性病及国家、省、市和县(市、区)要求的规定病种，建立统一的城乡居民基本医疗保险门诊规定病种范围。
充分发挥城乡居民基本医疗保险政策杠杆作用，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。实行不同级别定点医疗机构差别化支付比例和起付线政策，一级(含基层医疗卫生服务机构，下同)、二级、三级定点医疗机构之间的住院、门诊支付比例平均差距原则上不低于10个百分点。实行不同级别定点医疗机构差别化起付线政策，有条件的地区基层医疗卫生服务机构可不设门诊起付线。对经转诊确需多次住院的参保人员，一个医保年度内，按其就诊最高等级定点医疗机构标准承担一次起付线。
组织做好参保城乡居民两年1次健康体检工作，其中60岁以上老年人和中小学生、儿童一年1次。整合规范城乡居民健康体检工作，可按照个人缴费档次分别设计对应的健康体检项目与标准，体检经费由财政据实安排，专款专用。
六、统一经办服务
理顺城乡居民基本医疗保险管理体制，统一由人力社保部门承担城乡居民基本医疗保险行政管理职能和经办服务职能。
统一城乡居民基本医疗保险定点医药机构协议管理，建立健全谈判协商、考核评价和动态进退机制。通过协议明确医保经办机构和医药机构双方权利义务，规范定点医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
完善基本医疗保险关系转移接续和转诊备案制度，积极探索建立城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换接续机制，实现不同基本医疗保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。强化城乡居民基本医疗保险省内异地就医联网结算，根据国家部署推进跨省异地就医联网结算，并与全国结算平台相对接。
推进城乡居民基本医疗保险柜员制经办服务模式，整合经办资源，规范经办流程。推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管前提下，鼓励有条件地区以政府购买服务形式委托有资质商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险业务经办服务。
七、统一基金管理
合并原城镇(城乡)居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金账户，建立统一的城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保险基金财政专户，严格实行收支两条线管理。
各市、县(市、区)政府要高度关注城乡居民基本医疗保险基金支出风险，加强基金预决算，完善基金风险预警机制，确保基金可持续运行。引入第三方专业机构参与城乡居民基本医疗保险管理，定期开展基金精算评估。加强城乡居民基本医疗保险内控管理和日常稽核，定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金运行情况。按照《中华人民共和国社会保险法》要求，对城乡居民基本医疗保险基金开展行政监督、审计监督、财政监督、社会监督。
八、统一医保监管
推动形成合理的基本医疗保险支付标准，引导定点医药机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。完善基本医疗保险支付制度，深化基本医疗保险总额预算管理，推进按病种、按服务单元、按床日等复合支付方式改革，推进门诊按人头付费与责任医生签约服务相结合。
加快推进医保智能监管平台互联互通，全面推行医保医师制度，将医保监管从定点医药机构延伸到医生日常医疗服务行为。整合现有医疗信息系统相关资源，建立功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域性基本医疗保险信息管理平台，并做好与医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。探索引入第三方专业机构参与医保监管。
九、加强组织领导
城乡居民基本医疗保险制度建设关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地、各有关部门要高度重视，加强组织领导，强化督促检查，确保各项工作平稳有序推进。各级人力社保部门作为城乡居民基本医疗保险工作主管部门，要主动做好与卫生计生等部门的衔接，共同研究解决工作中的困难和问题，切实抓好各项政策落实;各级财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;各级保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的监管，促进服务质量提升;各级机构编制、发展改革、教育、民政、审计、食品药品监管、统计、物价等部门要按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险制度建设相关工作。
此前文件规定与本意见规定不一致的，按本意见执行。
浙江省人民政府办公厅
