临沂农村城乡医保报销比例流程和额度说明(一)

更新:2018-07-12 10:14:34 来源:思而学教育网 www.gxscse.com

医保缴费和待遇问题

普通门诊医疗保险待遇有哪些

参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用,其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的,起付线标准为每次30元。一档普通门诊费用报销限额为80元;二档缴费的为200元。

参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。

参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

烟台医保报销比例

普通门诊

参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用,其待遇支付不设起付线。在其他基层医疗机构发生的,起付线标准为每次30元。

在社区定点医疗机构的花费,一档缴费居民报销50%,一个年度最高支付限额为80元。二档缴费居民报销50%,一个年度最高支付限额为200元。

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住院问题

住院报销有起付标准,起付标准以内的自己支付,起付标准之外的才能报销。

起付标准:

不同等级医院起付标准线不同。一、二、三级医院也有不同的标准。恶性肿瘤患者在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。

报销比例

按一档缴费

一级医院实施基本药物制度的按80%支付(基本药物按90%支付),未实施基本药物制度的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

按二档缴费

一级医院按85%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。

未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

门诊慢性病分为甲、已两类,起付标准为300元。

报销比例:

按一档缴费:甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付。

按二档缴费:甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。

异地就医

市内非参保地就医问题:

参保居民需在市内非参保地医院住院,应到参保缴费的县市区居民医疗保险经办机构办理非参保地就医手续。

经批准到非参保地就医的,发生的符合居民医疗保险政策范围内的住院费用,在就诊医院直接报销。

未经批准在非参保地住院的,发生的符合居民医疗保险政策范围内住院费用,参保居民需先行自付10%费用后,再按居民基本医疗保险报销规定在就诊医院直接报销。

按二档缴费和享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民,在烟台市行政区域内非参保地二级(含)以下定点医疗机构住院就医,不需要办理非参保地就医手续,在就诊医院按正常比例直接报销。

市外住院报销问题

参保居民因治疗需要转诊至烟台市范围外医院,需由具备转诊资质医院提出异地转诊意见。

转诊至《烟台市居民基本医疗保险异地转诊转入医院目录》内医院的,其符合规定的住院费用,个人首先负担10%,非目录内医院,个人首先负担20%,其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险规定支付。

未按规定办理转诊自行到烟台市外医院就医所发生的医疗费不予报销。

异地居住住院报销问题

参保居民在烟台市外居住,在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合规定的住院费用,按居民基本医疗保险规定支付。

未经登记备案的,不予支付。

参保居民异地居住就医定点医院,一年之内不予变更。

市外急诊报销问题

参保居民在烟台市外因急症紧急医治而发生的符合规定的异地急诊住院费用,按居民基本医疗保险规定支付。

省内异地就医联网医院住院报销问题

在省内异地就医联网医院就医人员(仅限二档缴费人员)发生的住院医疗费用,根据省统一政策执行。

起付标准(第一次住院700元,第二次住院300元)以上至统筹基金最高支付限额之间符合居民基本医疗保险规定的住院费用按55%支付;异地居住的,三级医院按60%支付、二级及以下医院按65%支付。

住院医疗费用可直接在就医医院报销。一档缴费居民回参保地按政策规定报销。

就医流程