《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》
基 本 原 则
（一）以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。
（二）有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。
（三）保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。
保 障 待 遇
我市城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：
门 诊
1．普通门诊。在参保县（区）域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，不设起付线，年度最高报销限额为50元。枞阳县普通门诊报销向县域内二级医疗机构延伸。
2．常见慢性病门诊。常见慢性病种不设起付线，按病种设定药品、诊疗项目报销范围和限额。在医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用在限额内报销比例为60%。
3．特殊慢性病门诊。特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。罕见病门诊费用报销制度按《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》执行。
普 通 住 院
1．起付线与报销比例
一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心起付线200元，报销比例85%，乡镇卫生院报销比例90%；
二级医疗机构起付线500元，报销比例75%，市域内县级医疗机构报销比例80%；
三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例70%；
市域内三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例65%。
对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%以上的，可执行上一级别医疗机构报销政策。
到市域外（不含省外）医疗机构住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。
到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。
2．封顶线与保底报销
（1）一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、慢性病门诊及按病种付费等），封顶线25万元。
（2）对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。
3．特别规定
（1）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。
（2）参保人员到经认定的毗邻市外医疗机构住院，可参照市内同类别医疗机构报销政策执行。
（3）医保按病种付费等政策另行规定。
分 娩 住 院
参保人员正常分娩住院定额补助800元，剖宫产定额补助1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。
意 外 伤 害 住 院
明确有他方责任的意外伤害住院医药费用由责任方承担；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。
大 病 保 险
一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。
1．起付线。一个保险年度计1次起付线，我市大病保险起付线为2万元。
2．报销比例。大病保险起付线以上10万元以内段，报销比例60%；10—20万元段，报销比例70%；20万元以上段，报销比例80%。
3．封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元，两者不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用、又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构大病保险封顶线。
