河源新农合报销比例及报销流程范文规定

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1、城乡居民医保缴费标准

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2020年城乡居民医保个人缴费标准为每人每年250元。其中,建档立卡贫困人员、低保对象、重度一至二级残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、特困人员以及低收入重病患者等特殊人群的个人缴费由政府全额补助。

2、特殊人群的参保情况

缴费期结束后,特殊群体(新生儿、已办理职工医保中止手续失业人员、新迁入统筹户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等)和特殊人群在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保,办理参保缴费手续,缴费标准按当年度城乡居民医保参保缴费标准全额缴费。

缴费期结束后,新生儿出生时,其父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保的,新生儿在出生6个月内发生的医疗费用按规定享受城乡居民医保待遇;新生儿出生时其父母没有参加城乡居民医保或城镇职工医保,出生3个月内参加城乡居民医保的,其出生到参保前所发生的医疗费用按规定享受城乡居民医保待遇。其他中途参保人员从缴费后的次月1日起享受医疗保险待遇。

3、参加城乡居民医保享受的待遇

参保人在定点医疗机构住院时发生的符合规定且超过住院起付线标准的医疗费用,由个人、城乡居民医保基金按规定负担。

住院起付线标准分别为市内一级医院250元、二级医院(我院)350元、三级医院500元、市外就医1000元;参保人因病发生符合规定的住院医疗费用,城乡居民医保基金报销比例为:市内一级医院92%,二级医院(我院)75%,三级医院60%,市外医院55%,非定点医疗机构45%。

未经批准自行转院或自行到市外定点医疗机构就医的,基金报销比例降低10%。

城乡居民医保基金在一个年度内最高支付限额为25万元(含市内外住院、普通门诊、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察、一次性补助、城市公立医院门诊诊查费等)。

城乡居民医保大病保险补助标准:当年个人自付费用累计超过起付线标准至5万(含5万元)按60%比例报销,超过5万小于10万(含10万元)按65%比例报销,10万元以上按75%比例报销,年度内最高支付限额14万元。

4、城乡居民医保基金不纳入报销范围

1.挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等;

2.各种医疗咨询、医疗鉴定及法医鉴定、出诊费、服务费、点名手术费、输血费用、自请护士或医生的费用;

3.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术的费用等;

4.各种减肥、增胖、增高项目一切的费用;

5.出国或出境期间所发生的医疗费用;

6.各种预防保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种等);

7.各种保健性诊疗项目、按摩、健康体检和治疗器械等费用;

8.眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器等康复性器具费用;

9.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:轮椅、柺杖、腰围、药枕等费用);

10.物价部门规定不可收取的一次性医用材料;各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健品;非医疗配方药以及在院外购买药品的费用;

11.各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植、肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨髓移植除外);

12.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用)。

13.因工伤、交通(属于他方或保险责任)、医疗和安全责任事故,以及属违法违纪行为或个人过错责任,如吸毒、打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、染性病及戒烟等而发生的医疗费用;

14.各类生活项目和服务设施费用(如:就(转)诊交通费、救护车出诊费、空调费、包房费、护工费、陪人费、损坏公物赔偿及日常用品等费用);

15.住院病人故意拖延出院,经医疗鉴定小组鉴定,确认治愈或可治疗终结而拒不出院的,从鉴定确认的次日起所发生的费用;

16.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查费用不列入补偿范围。

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