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呼和浩特市城乡居民基本医疗保险 政策须知

一、参保居民住院治疗待遇

（一）参保居民在定点医院住院所发生符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金支付的起付线标准是多少?

在本市二级及以上等级蒙医中医专科定点医院住院治疗的，起付线在上述基础上再降低30%。

（二）参保居民在定点医疗机构住院治疗的支付比例是多少?

城乡居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下符合规定的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金和参保居民按规定比例支付。具体见表：

特殊检查、特殊治疗及限价内大型材料的费用先由本人自付20%，其余80%计入报销范围按规定比例支付。

（三）参保居民是否享受生育保险？支付标准是多少？

符合计划生育政策的参保人员，在我市连续参加城乡居民医疗保险满2年的，因生育发生的住院医疗费由统筹基金按住院规定比例支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

（四）参保居民如何办理住院和出院结算手续？

参保居民应到定点医疗机构住院治疗，入院时应主动出示《社会保障卡》和《城乡居民医疗保险证历》，先由参保居民本人或家属预交部分住院押金；出院时，须直接在定点医疗机构刷卡结算。属于城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记帐。属于参保居民自付的，由参保人员与定点医疗机构直接按规定结算。

二、城乡居民在外地发生的医疗费能报销吗？怎样办理备案手续？外地住院报销标准会降低吗？

经我市医保部门备案，在外地发生的住院费用是可以报销的，未按规定备案在外地发生的医疗费用，城乡居民医疗保险基金不予支付。异地就医备案具体流程如下 ：

（一）因我市定点医院条件所限，确需转往外地治疗的，参保人员需凭我市三级甲等定点医院开具的近期诊断证明、《社会保障卡》（无卡的提供《呼和浩特市城乡居民医疗保险证历》）到市医疗保险经办机构或所属旗县区医保经办机构登记备案，经医保部门将就诊信息上传国家平台后，可转往外地三级甲等或三级专科定点医院治疗,医疗费用按政策在异地直接结算。未办理社会保障卡的，经备案后在外地发生的住院医疗费用先自费结账，然后凭相关材料回参保地所在旗县区城乡居民医疗保险经办机构报销。未按规定备案发生的医疗费用医保基金不予支付。

（二）参保居民离开本市外出期间因患急病住院的，应在住院之日起7个工作日内向市医疗保险经办机构申报备案，所发生的住院医疗费按外转人员规定支付。备案电话：0471-5181348

（三）参保居民经备案在外地发生的住院医疗费用报销标准会降低，报销比例在原有的基础上下降10%，起付线提高10%。

三、意外伤害有什么规定？

（一）哪些意外伤害纳入城乡居民医疗保险报销范围？

指无第三责任方且排除自杀、自残，因意外导致身体受到伤害的事件。

（二）发生意外伤害就诊应该怎么办？

参保居民发生意外伤害需要治疗的应到本市定点医疗机构治疗，需要住院治疗的，入院后配合定点医疗机构填写《城乡居民医疗保险意外伤害备案表》，并在入院24小时内向承办机构报案；参保居民在统筹区外因意外伤害住院的，在入院24小时内直接向承办机构报案。因意外伤害导致死亡的可适当延长至48小时内报案。突发疾病死亡的大学生，由家属或所在高校在48小时之内向承办机构报案。未在规定时间内报案的统筹基金不予支付。

（三）意外伤害门诊支付标准是多少？怎样报销?

在校(园)学生儿童和18周岁以下非在校少年儿童因意外伤害发生的门、急诊医疗费用，在政策范围内超过100元以上的部分按90%支付，一个自然年度内最高支付限额为2000元。所发生的门急诊费用在治疗结束后，持相关材料到大病补充保险承办机构报销。

（四）意外伤害住院支付标准是多少？怎样报销？

因意外伤害发生的住院医疗费用按普通疾病住院支付的相关规定结算。

参保居民因意外伤害在定点医疗机构住院治疗的，出院时实行即时结算。属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理，与承办机构按合同规定结算；属于个人自负部分，由个人付担。参保人员经商业保险承办机构备案，在统筹区外住院治疗的，出院结算后凭相关材料到承办机构报销。

四、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额是多少？

参保居民在一个自然年度内住院治疗、经备案特殊慢性病门诊治疗、门诊统筹及意外伤害所发生符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金累计支付最高限额为15万元。

五、参保居民除基本医疗保险待遇支付外还有其它保险进行补充吗？

为建立多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，我市在建立城乡居民基本医疗保险制度的同时，建立城乡大病补充保险制度，并制定出台了《呼和浩特市城乡居民大病补充保险实施办法》。

六、什么是大病补充保险？

大病补充保险是基本医疗保险的补充，保障基本医疗保险支付后个人负担超过一定额度的高额医疗费用，减轻个人负担。城乡居民大病补充保险由由中标的商业保险公司承办（以下简称承办机构）。

七、参保居民享受大病补充保险待遇还需另外缴费吗？

城乡居民大病补充保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，居民个人不再另行缴费。

八、大病补充保险政策是怎么规定的？

（一）哪些情况符合大病补充保险报销范围？支付标准是多少？

1. 大病补充保险起付标准以上最高支付限额以下的个人负担费用：指符合政策范围的住院累计个人负担费用；经市医疗保险经办机构认定的符合政策范围的甲类特殊慢性病门诊发生的累计个人负担费用。

支付标准：年度累计个人负担费用14000元以上的合规医疗费用按60%支付。

2. 经市医疗保险经办机构认定备案的苯丙酮尿症患儿在政策范围内发生的费用。

支付标准：符合政策规定的费用，不设起付线，直接按80%支付，年度支付限额根据儿童年龄段设定，3岁以下的25000元，3—6岁（含6岁）的20000元，6—14岁（含14岁）的15000元。

（二）大病补充保险年度最高支付限额为多少？

在校在园学生儿童、不满18周岁的非在校少年儿童以及新生儿大病补充保险基金年度最高支付限额15万元，其他居民大病补充保险基金年度最高支付限额10万元。

九、城乡居民基本医疗保险基金不予支付哪些费用？

1、在非定点医疗机构就诊的；出国或赴港、澳、台地区就诊的；

2、应由第三责任方负担的；无第三责任方但在意外发生24小时之内没有备案的；

3、应由公共卫生负担的；各种有价疫苗及接种费；

4、应由工伤保险基金支付的；

5、因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为致伤或进行治疗的；因自杀、自残、戒毒和戒酒等原因进行治疗的；

6、各种健康体检、入学体检；各种减肥、增胖、增高、美容、健美项目；近视眼矫正术；非功能性整容、矫形手术等；

7、其他同类情况按规定应当由个人自付的。

十、哪些行为属于欺诈骗保行为？

（一）将本人的《社会保障卡》和《城乡居民医疗保险证历》转借他人使用或借他人医疗保险证、卡冒名就诊、住院的；

（二）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的。

如发现参保人员有以上行为造成基金损失的，医疗保障部门将按骗取、套取医保基金有关规定处理，涉嫌违法的依法追究相关法律责任。