萍乡：大病医保知多少？---这里有关于"大病医保"的一切
为什么要建立城镇居民大病医疗保险制度？
钟科长：近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重的问题反映仍较强烈。城镇居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，既可以减轻人民群众大病医疗费用负担,大力解决因病致贫、因病返贫等问题，也是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求，更是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
哪些人可享受城镇居民大病医保？
钟科长：目前，我市城镇居民大病保险保障对象为城镇居民医疗保险的参保人员。参保人参加大病保险不需要另行缴费，参加城镇居民医保即可直接享受大病保险待遇。大病保险资金直接从城镇居民医保基金中筹集，原则上控制当年城镇居民医疗保险筹资标准的5%。，我市城镇居民大病保险筹资标准成年人为每人每年22元，未成年人为16.5元。随着经济社会的发展，将结合医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素变化，调整年度城镇居民大病保险的筹资比例。
什么条件可纳入城镇居民大病医保？
钟科长：我市早在2009年启动城镇居民医疗保险制度时，按照《江西省城镇居民大病补偿医疗保险暂行办法》文件精神，先行实施了居民大病保险，对参保患者超过6万元以上符合医保政策规定的医疗费用纳入居民大病医疗补充保险基金报销，报销比例为一级医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%、转外诊70%；年度内最高支付限额为基本医疗保险以上10万元。
《萍乡市城镇居民大病保险工作实施方案(试行)》实施后，在原有的大病报销基础上，将大病保险年度内最高支付限额提高至14万元，并增加了个人自付部分的报销。按照文件规定，参保居民年度累计政策范围内个人负担部分的住院费用和医院门诊特殊慢性病费用达到起付线标准以上的(度起付线标准为2.1万元)，纳入大病保险补偿范围，按50%的比例补偿，此段支付限额上不封顶，这是我市各项医保制度中首个报销上不封顶的险种。
每年最多可报销多少钱？
钟科长：按照我市现行城镇居民医疗保险政策，年度内最高支付限额达20万元以上，即城镇居民基本医疗保险段报销6万元，大病保险报销14万元，个人负担部分报销上不封顶。如安源区居民张某在2013年内因病在市医院住院，发生政策范围内住院费用共26万元，按照2013年的居民大病政策，张某可报销费用为基本医疗保险报销6万元(10万元×60%)，剩余16万元进入大病保险报销80%(三级医疗机构报销标准)，为12.8万元，因2013年大病最高支付限额为10万元，张某大病只能报销10万元，总共报销16万元。实施新的大病政策后，类似患者不但大病保险限额增加了，而且可以报销个人负担部分费用。如张某基本医疗保险报销后的16万元按照居民大病医保可报销12.8万元，剩余个人负担部分为7.2万元(4万+3.2万元)，减去起付线2.1万元后报销50%，即个人负担部分可报销2.55万元，一共可报销21.35万元，同比2013年可多报销5.35万元。
特殊困难居民有什么优惠政策？
钟科长：特殊困难群体参保人(城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵)，城镇居民基本医疗保险个人不缴费，按筹资标准由财政根据有关规定全额负担。大病个人负担部分起付线标准下降到80%(特殊困难群体起付线标准为1.68万元)。
如何办理相关报销手续？
钟科长：我市城镇居民大病保险，按照省人社厅、省财政厅关于城镇居民大病保险委托商业保险机构承办的相关要求，市人力资源和社会保障局制定了萍乡市城镇居民大病保险招标需求和评分细则，经市政府采购办批准，委托市公共资源交易中心组织城镇居民大病保险服务业务竞争性谈判，确定了由中国人寿保险股份有限公司江西省分公司承办我市城镇居民大病保险服务业务。
商业保险机构中标后，将建立大病保险结算信息系统，与城镇居民医保经办机构和定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，并在医保经办大厅设立专门服务窗口，实行大病报销即时结算。对单次住院符合起付规定的提供即时结算服务；多次住院累计费用符合起付规定的，在10个工作日内补偿到位；对在省(市)外异地就医患者，自申请之日起15个工作日内完成结算服务。
政府如何对商业保险公司进行监管？
钟科长：商业保险公司承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。市人力资源和社会保障部门通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险公司按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平。财政部门加强管理利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况。审计部门按规定对承办商业保险公司的保费运营情况进行审计。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，市人力资源和社会保障局可以提前终止或解除合作，并依法依规依约追究责任。 另外，商业保险公司每年底向市人力资源和社会保障局和市医疗局提交承办大病保险工作情况报告，市人社部门将与承办商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开。
