一、职工医保
（一）住院待遇
起付标准：职工医保参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200 元，二级及相应医疗机构300 元，三级及相应医疗机构600元。
2.最高限额：一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊）年度最高限额为上年度全省在岗职工年平均工资的 6 倍。
3.支付比例：一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负；超过起付标准至最高限额以下部分，在职人员和退休人员住院统筹基金分别支付 90%和 95%，个人分别自负 10%和 5%；超过最高限额的住院医疗费用，住院统筹基金不予支付。
（二）门诊待遇
1.起付标准：参保人个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金设立起付标准，分别为在职人员 600 元,退休人员 400 元。
2.政策内最高限额与支付比例：门诊医疗费在起付标准以下部分，由参保人员个人自负；门诊医疗费超过起付标准至最高限额 10000 元以下的部分，由门诊统筹基金按照下列比例负担：
①在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付 60%，个人自负 40%；
②在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付 70%，个人自负 30%；
③在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付 80%，个人自负 20%。
超过最高限额的门诊医疗费用，职工医保基金不予支付。
3.职工个人账户支付政策：
①个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险规定范围的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用；
②个人账户历年结余资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用；可用于支付使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；可用于支付职工医保参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助；
③个人账户历年结余资金可用于支付参保人员本人、近亲属购买商业健康保险。
（三）特殊病种待遇
职工医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：
1.各类恶性肿瘤的治疗；
2.器官移植后的抗排异治疗；
3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4.系统性红斑狼疮的治疗；
5.再生障碍性贫血的治疗；
6.血友病的治疗；
7.精神分裂症治疗；
8.重症情感性精神障碍治疗；
9.肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；
10.儿童孤独症治疗
（四）门诊慢性病待遇
1.门诊慢性病范围：我市门诊慢性病病种暂定为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种。
今后根据医保基金承受能力以及疾病谱变化情况和慢性病管理实际，在上述病种范围基础上，由市医疗保障部门会同相关部门对慢性病病种进行适时统一调整。
2.支付政策：参保人员慢性病门诊治疗扩大到各级定点医疗机构和指定药店，职工医保慢性病门诊报销比例按《温州市全民基本医疗保险办法》执行。长期异地居住人员慢性病可在居住地指定定点医疗机构门诊就医，相关政策按参保地执行。
二、城乡居民医保
（一）住院待遇
1.起付标准：城乡居民医保一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：一级及其他医疗机构 300 元，二级及相应医疗机构 400 元，三级及相应医疗机构 700 元。
2.最高限额：一个医保年度内，符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额，原则上按缴费当年的上年度当地城乡居民年人均可支配收入的 6 倍以上确定，2020年最高限额应达到20 万元。
3.支付比例：城乡居民医保：参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，城乡居民医保基金按以下比例支付：
①在一级及其他医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负 10%；
②在二级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负 20%；
③在三级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付70%，个人自负 30%；
④在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负 50%。
（二）门诊待遇
1.起付标准：本市城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为 100 元。其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。
2.政策内最高限额与支付比例：在一个医保年度内，参保人员（大学生除外）符合基本医疗保险规定范围的门诊费用，起付标准以下的部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额 1500 元以下的部分，按以下比例支付：
①在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付 50%，个人自负 50%；
②在市内其他定点医疗机构就医或在定点零售药店购药的，城乡居民医保基金支付 35%，个人自负 65%。
超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。
（三）特殊病种
城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：
1.各类恶性肿瘤的治疗；
2.器官移植后的抗排异治疗；
3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4.系统性红斑狼疮的治疗；
5.再生障碍性贫血的治疗；
6.血友病的治疗；
7.精神分裂症治疗；
8.重症情感性精神障碍治疗；
9.肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；
10.儿童孤独症治疗
（四）门诊慢性病待遇
1.门诊慢性病范围：我市门诊慢性病病种暂定为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种。
今后根据医保基金承受能力以及疾病谱变化情况和慢性病管理实际，在上述病种范围基础上，由市医疗保障部门会同相关部门对慢性病病种进行适时统一调整。
2.支付政策：城乡居民基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，一个医保年度内政策内门诊费用最高限额维持不变，城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例为60%（其中肺结核基层门诊报销比例不低于70%），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。高血压、糖尿病参保患者在二级医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。
三、就医管理
（一）市内就医
参保人员市内跨参保地就医发生的医疗费用，个人不再自理，直接按参保地基本医疗保障待遇报销。
（二）转诊
参保人员因病情需要转温州市外（省内“一卡通”医疗机构除外）就诊的，需辖区内二甲或以上医疗机构（温州市区原则上需三级医疗机构）出具转诊证明书。
1.已办理转诊手续或因紧急情况就医的参保人员，其发生的符合基本医疗保险规定范围的住院和特殊病种门诊医疗费用，职工医保参保人员先由个人按 10%自理，再按参保地基本医疗保险住院统筹待遇支付；城乡居民医保参保人员办理转诊手续在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负 50%。
2.未办理转诊手续（紧急就医除外）的参保人员，自行到温州市外医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上，下降比例 25%。
（三）市外门诊就诊
1.职工医保参保人员按规定转市外就诊发生的门诊医疗费用，个人不再自理，直接按参保地基本医疗保障待遇报销。
2.城乡居民医保参保人员转温州市外就医发生的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。
