常州市工伤保险待遇申请表

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 常州市工伤保险待遇申请表已经为大家整理好,有需要的朋友可以参考一下,希望能帮到你!

常州市工伤保险待遇申请表

单位名称: 单位开户行:

单位社保号: 银行账号:

职工基本情况

姓 名 性别 伤残等级
个人代码 护理等级
医疗、鉴定费用 申 报 费 用核 定 费 用
单 据 数 金 额 单 据 数 金 额
住院医疗费
门诊医疗费
辅助器具费
伤残鉴定费
住院、转院补助 申 报 天 数 核 定 费 用
天 数 金 额天 数 金 额
住院伙补费
转院交通费省内
省外
转院食宿费省内
省外
一 次 性 伤 残 补 助 金1、按本人工资 的标准计发 个月2、按上年常州市职工月平均工资 60%的标准计发 个月计: 元
护 理 费按上年常州市职工月平均工资 元 %的标准计发计:每月 元从 年 月起
定 期 伤残 津 贴1、按本人工资 的标准计发,计发比例 2、按上年常州市职工月平均工资 的60%为标准计发 ,计发比例 计:每月 元从 年 月起
单位意见 (章) 年 月 日社保经办机构意见
(章) 年 月 日

说明:

1、本表上报需一式二份。

2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。

3、申报携带工伤认定书(原件及复印件)、劳动能力鉴定结论通知书(原件及复印件)、病历(原件及复印件)、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。

4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。

填报人: 联系电话: 填报日期:

拓展阅读:工伤认定

1、以下情形应当认定为工伤:

(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(4)患职业病的;

(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、职工有下列情形之一的,视同工伤:

(1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

3、职工符合以上规定,但是有以下情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

1、故意犯罪的;

2、醉酒或者吸毒的;

3、自残或者自杀的;

4、法律、行政法规规定的其他情形。

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