2017年常州市工伤保险待遇申请表
更新：2017-05-28 14:56:26 来源：思而学教育网 www.gxscse.com
常州市工伤保险待遇申请表已经为大家整理好，有需要的朋友可以参考一下，希望能帮到你!
常州市工伤保险待遇申请表
单位名称： 单位开户行：
单位社保号： 银行账号：
职工基本情况
| 姓 名 | 性别 | 伤残等级 | |||||||||
| 个人代码 | 护理等级 | ||||||||||
| 医疗、鉴定费用 | 申 报 费 用 | 核 定 费 用 | |||||||||
| 单 据 数 | 金 额 | 单 据 数 | 金 额 | ||||||||
| 住院医疗费 | |||||||||||
| 门诊医疗费 | |||||||||||
| 辅助器具费 | |||||||||||
| 伤残鉴定费 | |||||||||||
| 住院、转院补助 | 申 报 天 数 | 核 定 费 用 | |||||||||
| 天 数 | 金 额 | 天 数 | 金 额 | ||||||||
| 住院伙补费 | |||||||||||
| 转院交通费 | 省内 | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 转院食宿费 | 省内 | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 一 次 性 伤 残 补 助 金 | 1、按本人工资 的标准计发 个月2、按上年常州市职工月平均工资 60%的标准计发 个月 | 计： 元 | |||||||||
| 护 理 费 | 按上年常州市职工月平均工资 元 %的标准计发 | 计：每月 元从 年 月起 | |||||||||
| 定 期 伤残 津 贴 | 1、按本人工资 的标准计发，计发比例 2、按上年常州市职工月平均工资 的60%为标准计发 ，计发比例 | 计：每月 元从 年 月起 | |||||||||
| 单位意见 （章） 年 月 日 | 社保经办机构意见 （章） 年 月 日 | ||||||||||
说明：
1、本表上报需一式二份。
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
3、申报携带工伤认定书(原件及复印件)、劳动能力鉴定结论通知书(原件及复印件)、病历(原件及复印件)、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。
4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。
填报人： 联系电话： 填报日期：
拓展阅读：工伤认定
1、以下情形应当认定为工伤：
(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(4)患职业病的;
(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
2、职工有下列情形之一的，视同工伤：
(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
3、职工符合以上规定，但是有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
1、故意犯罪的;
2、醉酒或者吸毒的;
3、自残或者自杀的;
4、法律、行政法规规定的其他情形。
2017年常州市工伤保险条例全文细则
各类企业的职工和个体工商户的雇工不需缴纳工伤保险费，但均有享受工伤保险待遇的权利，临时性、季节性岗位的劳动者发生工伤事故时，应按固定工的劳动保险待遇执行。下面提供《常州市工伤保险条例》全文。以供参考! 常州市工伤保险条例全文 第一章总则 第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，分散用人单位的工伤风险，根据国务院《工伤保险条例》(以下简称《条例》)和《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》(以下简称《办法》)等规定，结合本市实际情况，制定本细则。…[详情]
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2017年常州市工伤保险条例细则如何呢
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