2017年河南大病医保新政
生病住院，在基本医保或大病保险报销之后，还可以获得大病补充医疗保险报销，以进一步减轻就医负担，这种在焦作市探索实施两年多的困难群众大病补充医疗保险制度，明年1月1日起将在河南全省推广。河南是全国首推这一制度的省份。
11月30日，河南省医改办举行新闻通气会，介绍河南省开展困难群众大病补充医疗保险工作的有关情况，提出2017年1月1日起，在全省全面建立覆盖所有困难群众的大病补充医疗保险制度，为困难群众构建起基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系，着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，使大病患者得到及时有效救治。同时，到2020年，全省困难群众个人就医负担大幅减轻，健康水平明显提高。具体如下。
【政府购买服务，困难群众享受特惠医疗】
据统计，在贫困人口中，因病致贫、因病返贫的高达42%，是贫困人口脱贫的最大制约。精准扶贫大势下，如何使这一部分人实现医疗脱贫?河南进行制度创新，在全省范围内以政府购买商业保险服务的方式，探索推行困难群众大病补充医疗保险，在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对经济困难大病患者发生的医疗费给予进一步保障。
“若说基本医保、大病保险是针对所有城乡居民的普惠制医疗，大病补充保险就是针对困难群众等特殊群体建立的特惠医疗。”河南省医改办主任张若石解析。
[特惠医疗保障范围]
困难群众大体包括城乡最低生活保障对象;特困人员救助供养对象;建档立卡贫困人口三类人员,具体界定由扶贫办和民政部门甄别。
困难群众住院期间发生的合规住院医疗费用经基本医保、大病保险按规定报销后，可享受大病补充医疗保险再次报销。
值得注意的是，大病补充医疗保险所谓的合规医疗费 用，目前与城乡居民大病保险报销范围一致，以后年度，随着经济社会发展水平的提高，我省会适时把没有列入医保目录到治疗必需的费用纳入报销范围。
【省级统筹】
据省医改办有关人员介绍，困难群众大病补充医疗保险和城镇居民医保大病保险一样，实行省级统筹，以此提高资金使用效益和保障水平，提高资金抗风险能力;在具体管理上，和城乡居民大病保险实行统一管理、统一经办。
其中，2017年为试运行年，将按照每人年均60元的筹资标准，筹集大病补充医疗保险资金，提高困难群众住院报销比例(基本目标是使困难群众合规住院费用报销比例能够达到80%左右，高于普通城乡居民约10个百分点)。
【分段报销】
困难群众大病补充医疗保险实行分段保险，原则上医疗费用越高报销比例越高。由于我省新农合大病保险起付线为1.5万元，城镇居民大病保险起付线为1.8万元，绝大部分困难群众达不到大病保险起付线。所以，河南将大病补充医疗保险报销起付线定为3000元(可年度累计)，经基本医保或大病保险报销后，个人自付合规费用按照高低分段报销，具体如下:
3000～5000元(含5000元)部分报销30%;
5000～10000元(含10000元)部分报销40%;
10000～15000元(含15000元)部分按50%比例报销;
15000?50000元(含5万元)部分按80%的比例报销;
50000元以上部分报销90%，不设封顶线。
以乳腺癌患者贺某为例，其生病住院一共花了233201.07元，其中合规费用150517.73元，新农合报销了115231.57元，大病保险报销了9970.65元，剩余25315.51元，减去3000元的起付线，剩22315.51元。
3000~5000元部分 共有2000元 按30%报销，获得600元
5000~10000元以上部分 报销40% 获得2000元
10000～15000(含15000)元部分 报销50% 获得2500元
1500~50000(含5万元) 部分 共有7315.51元 报销80%获得5852.408元
总体大病补充医疗保险报销约 12415.51元。
这是一种情况，另一种情况，假使贺某住院医疗费用经新农合报销后，个人自付合规费用8000元(达不到1.5万元的大病保险起付线)，其超过3000元部分可以直接按大病补充医疗保险报销标准进行报销。
【商业运作】
张若石明确，大病补充保险是政府向商业保险机构购买的特殊保险，不同于一般商业保险。这种不同表现在：政府在基本政策制定、组织协调、资金筹措及监督管理方面发挥主导作用。
但大病补充保险的经办，则委托商业保险机构承办，以实现“政府主导、商业运作、官办分开、政事分开”。
“大病补充保险实质是政府购买服务的一种创新，有利于充分发挥商业保险机构的专业化、特色化、精算化优势，降低运行成本，使有限的资金最大限度发挥作用，也有利于推进政府主管部门、保险公司、定点医疗机构各司其职，建立有效的激励约束机制和机构间的监督约束机制。”
【费用控制确保可持续】
为保障大病补充医疗保险制度可持续运行，河南从4方面合理控制医疗费用:一是实行分级诊疗，按照基层医疗卫生机构?二级医院?三级医院的顺序逐级转诊;二是开展健康签约服务，由签约医生团队提供基本的医疗、公共卫生和健康管理服务;三是控制不合理医疗费用。规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担，且不计入大病补充保险报销范围。四是强化对医疗机构的监管。充分发挥商业保险机构的专业优势，开展医疗巡查、医疗干预、医疗审核为主的风险管理。
目前，我省大病补充医疗保险所指的合规医疗费用与城乡居民大病保险报销范围一致，以后年度，我省会随着经济社会发展水平的提高，适时调整大病补充医疗保险筹资标准、报销起付线和报销标准，并把没有列入医保目录但治疗必须的费用纳入报销范围。
焦作市探索大病补充医疗保险样本分析
为困难群众订制“特惠”医疗
最近，焦作市民王小叶(化名)，前往焦作市人民医院困难群众大病补充医疗保险办公室，领取丈夫在世前住院报销的钱。
其丈夫因感染性休克于1月24日至2月21日在焦作市人民医院住院，总花费20.8万余元，除去新农合报销、大病保险报销，代女士还“多领”了17465元。
这“多领”的钱来源于大病补充医疗保险，是焦作市针对困难群众(五保户、低保户及其他困难群众)专门设立的“特惠”医疗。王小叶的丈夫生前享受村里低保，截至目前，焦作市像他一样得到大病补充医疗保险报销的困难群众有近900人，报销金额近100万元。=
这种专门针对困难群众的“特惠”医疗，焦作市已探索近2年，是河南唯一一个省辖市也是全国唯一做此探索的城市。
起因：解决14.5万困难群众的看病难题
58岁的丈夫丧失劳动力多年，22岁的儿子智障，家中仅靠王小叶每月600元左右的工资及每月120元低保生活。在焦作市中站区许衡街道办事处西冯封村，王小叶家是典型的贫困户。
然而祸不单行，今年1月21日，其丈夫突发胃疼，在诊所连续输液2天后，病情没有好转且加重。王小叶急忙将其转至中站区人民医院，做各种检查并接受手术治疗。术后第二天，王小叶的丈夫被转到焦作市人民医院重症监护室，一住就是20多天……
王小叶到处借钱，凑了10多万元，加上新农合、大病保险直报的11万余元，为丈夫集齐了20.8万元医疗费，却没有挽回丈夫的生命。
因为焦作市推行了困难群众大病补充医疗保险。虽然还有债务要还，这“多领”的大病补充医疗保险报销款1.7万多元，还是让王小叶感到些许欣慰。
武陟县谢旗营陈小段4组的陈志强(化名)也有同样的经历。年仅33岁的他，上有70多岁的父母，下有尚在读小学的幼子，却患双侧股骨头坏死4年，丧失劳动能力。就这样，陈志强的家里为他借了20多万元治病，陈志强感觉心理压力很大。可家里人对其不放弃，积极寻找好的疗法，今年1月15日~2月3日，父亲、妻子又东拼西凑借了4万多元，带其到郑州市骨科医院进行了左侧全胯置换手术。
类似这样的家庭，在焦作市约有14.5万人，占常住人口的4%，即使有基本医保、大病保险兜底，依旧看不起病或因病更加贫困。
设计：大病补充医疗保险“雪中送炭”
春节，焦作市领导慰问困难群众时，发现了这一问题。
咋让困难群众不再为医疗费挣扎或减少看病负担?相关部门决定试水城乡困难群众医疗救助(大病补充医疗保险的雏形)，由财政拿出专项资金1000万元向商业保险公司购买商业医疗救助，对困难群众住院合规医疗费用进行95%的报销。
可到年底结算时，相关部门盘算发现报销资金超额了，不得已重新调整政策细节。
2017年，在河南省政府指导下，焦作市对城乡困难群众医疗救助重新命名，改为困难群众大病补充医疗保险，定位是基本医保、大病保险之后，困难群众享受的第三层医疗保障。
作为村里享受低保人员之一，陈志强从郑州市骨科医院回来后，其家庭签约医生刘志刚找到他，让其办银行卡、复印病历及低保证明，由陈志强的妻子拿着自己的身份证和所有证件，到武陟县农合办直接申请大病补充医疗保险。3天后，陈志强收到了4000多元报销款。
钱虽不多，却也让陈志强家人感到欣喜：“低保户可以多报些，我们的负担就多轻些。”
而王小叶是陪丈夫在焦作市人民医院住院时，听管床护士及主治医生反复宣教知道有大病补充医疗保险的。医务人员详细介绍了大病补充医疗保险的报销流程并给了王小叶一份宣传页。带着宣传页，王小叶来到该院大病补充医疗保险办公室。
大病补充医疗保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司的工作人员张磊详细审核完其材料后，往其账户上打了1.7465万元。
