首先我们需要明确的是通辽职工医保的报销比例是明显高于通辽城镇医保的报销比例，一般来说，通辽职工医保报销比例大约是70%只80%,通辽城镇居民医保报销比例大约为50%。通辽职工医保报销比例大约比城镇医保报销比例高20%左右。这是因为职工医保的缴费额度以及构成要比居民医保多的多，职工医保的缴费额由单位和个人共同承担，且单位承担较大部分，个人承担较小部分。2019年通辽职工医疗保险报销比例是多少？能报销多少钱？本文将为你介绍关于通辽职工医疗保险报销的相关知识。
按照《内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(内政办发〔2017〕164号)精神,为深入推进基本医疗保险支付方式改革,确保医保基金收支平衡和基本医疗保险制度的可持续发展,结合我市实际,制定本方案。
一、改革的总体要求
(一)主要目标
进一步加强医保基金预算管理,在总额预算控制的基础上,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,探索开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,鼓励各地积极开展按人头、按床日、按次均费用等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全市普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
(二)基本原则
一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。
二是建立机制。发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
三是因地制宜。坚持从实际出发,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,积极探索创新,实行符合本地实际的医保支付方式。
四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,强化部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。
二、改革的主要内容
(一)实行多元复合式医保支付方式
针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,以总额控制付费为基础,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头、按次均费用付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。
(二)深化总额付费控制协议管理
加强医保基金预算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。根据总额控制管理要求,以医疗机构实际医疗费用为基础,综合考虑医疗机构不同级别、服务范围、有效服务量等因素,科学合理确定总额控制目标,细化和完善医疗服务协议相关内容。
健全医保经办机构和医疗卫生机构之间的协商谈判机制和激励约束机制,医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的,超出部分由医疗机构承担;对于合理超支部分,可在协商谈判基础上,由医疗机构和医疗保险基金分担。有条件的地区医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。
实施总额付费控制协议管理,既要保证参保人员得到充分治疗,又要确保基金不出险、不超支。防范医疗机构推诿病人、分解住院、过度医疗等问题。2018年,各旗县市区要全面开展实施医疗保险付费总额控制,并将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构。市医保局要对各地医疗保险付费总额控制执行情况进行指导和监督。
(三)全面实施按病种付费
1.加强医疗服务规范化管理。全面贯彻执行国家医疗服务项目技术规范、临床路径等行业技术标准,逐步统一疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码系统、明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制,逐步实现医疗服务项目名称和内涵的统一。纳入病种付费管理的病种要全部实施临床路径管理,各医疗机构要结合临床路径管理相关要求规范执业,准确把握按病种付费政策和标准,建立按病种付费监督评价机制和指标体系,分析费用变化、服务效率、服务质量等情况,严格奖惩,确保医疗服务质量,为推行按病种付费打下良好基础。
2.做好病种选择和费用测算。选择医疗费用较为稳定、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小、纳入临床路径管理的病种,在包括基层医疗卫生机构在内的各级医疗卫生机构实施按病种付费。所选病种可包含日间手术以及符合条件的蒙中西医门诊病种。按照医疗机构级别、病种临床路径和每个病种近2?3年平均费用标准为基本测算依据,合理测算确定按病种付费标准。对于自治区明确收费标准的病种,要做好按病种收费、付费的政策衔接,由医保基金和个人共同分担。
3.全面推进按病种付费。各地要在各级医疗机构组织实施按病种付费工作,确定病种、付费标准、就医流程和报销政策。我市要在自治区规定病种基础上,进一步增加按病种付费病种数量、逐步扩大医疗机构覆盖面。
4.加强监督管理。严格控制病种变异率(不得超过15%),杜绝升级诊断、分解住院、推诿病人、串换药品、转移费用和减少必要诊疗服务等行为。引导定点医疗机构主动进行成本控制,优化诊疗流程,规范医疗行为,避免过度治疗、过度检查、过度用药,切实控制医疗费用不合理增长。
(三)推广实施按床日付费和次均费用控制
选择需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。优先选择精神病实施按床日付费,合理制定床日付费标准。结合实际,在乡镇卫生院、社区卫生服务机构、民营专科医疗机构开展次均费用控制。做好监督管理,严格控制平均住院日和次均住院费用,严格管理不按医疗原则治疗、无故缩短或延长住院日、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等行为。
(四)试点开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费
在自治区统一安排下,具备条件的地区可开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
(五)探索门诊按人头付费
结合医疗保险门诊特慢病病种管理,探索门诊慢性病按人头付费。选择糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的门诊慢性病,合理测算人头费用标准,在基层医疗卫生机构(苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)探索特慢病门诊按人头付费,基层医疗卫生机构不具备实施条件的可延伸到二级及以上医院。逐步实施普通门诊按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,逐步建立普通门诊统筹制度,在基层医疗卫生机构开展普通门诊按人头付费,满足参保人员日常门诊就医需求。
(六)鼓励支持使用蒙中医药服务
1.加大对蒙医药支持力度。落实自治区扶持蒙中医药事业发展相关政策,将符合条件的蒙医医疗机构纳入医保协议管理范围,将符合规定的蒙成药、蒙药院内制剂、蒙药饮片和蒙医特色诊疗技术纳入基本医疗保险支付范围。鼓励使用蒙医药中医药服务,引导运用成本相对较低、疗效较好的蒙医中医诊疗项目。
2.制定蒙医药特色支付政策。改革蒙医医疗服务价格形成机制,积极探索按病种、按服务单元定价,引导医疗机构和医务人员发挥蒙医药特色优势。在确定单病种付费标准时,可试行按区域内蒙医、中医、西医同病种综合平均成本测算,探索制定“同区域、同级别(医院)、同病种、同费用”的付费标准。
3.明确蒙中医药服务提供比例。对蒙中医医疗机构的医疗保险协议管理和考核指标应包括蒙中医药服务提供比例,对使用蒙中医药品、诊疗项目达不到医疗机构服务总量一定比例的,要相应减少年度总额控制额度。
三、保障措施
(一)完善医保支付政策措施
明确医保基金支付范围,按照“临床必需、安全有效、价格合理”的原则,在基本医保支付范围内实施支付方式改革,公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
(二)强化医保对医疗行为的监管
1.加强协议管理和年度考核。各地要完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。要根据不同支付方式特点、各级各类医疗机构的功能定位和服务内容,针对重点环节,完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施,建立支付方式评价体系,制定相应的约束和激励措施,将考核结果与医保基金支付挂钩。同时,要组织力量,加大对医疗机构的年度考核检查力度,及早通报考核情况,将考核结果与总额控制额度挂钩,给予奖惩,促进各医疗机构严格按照各项规定合法合理经营。
2.全面实施医保智能监控。全面应用医保智能审核监控信息系统,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统,确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。
3.加强统筹协调,形成监管合力。卫生计生、发展改革、人力资源社会保障等相关部门要建立政务信息共享机制,加强联席会议制度,形成部门合力,对群众反映强烈的违规收费、医德医风等问题要集中治理,打好“组合拳”,形成对医疗机构医疗行为监管的合力。
(三)协同推进医药卫生体制相关改革
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。探索建立对诊疗行为科学和理性与行业合规性专家评价制度与纠错机制,加强外部监督。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
四、 组织实施
(一)加强组织领导。各地要高度认识深化医保支付方式改革的重要性,在各级医改领导小组领导下,协调组织各有关部门共同推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。各级人力资源社会保障部门要做好支付方式改革的方案设计、费用测算和组织实施工作;卫生计生部门要加快推进临床路径管理,进一步规范医疗机构诊疗行为,提高基层医疗卫生机构服务能力;财政部门要加强基金预算管理,做好医保基金收支测算;发展改革部门要做好医疗服务收费标准的制定,加强收付费政策的衔接和对医疗机构执行价格情况的监督检查;蒙中医药部门要做好蒙中医诊疗服务与支付方式改革政策的衔接;各协议管理医药机构要加强内部监管,按照政策规定严格规范诊疗服务行为。
(二)广泛开展政策宣传。各地要广泛宣传支付方式改革政策,提高相关部门、医保经办机构、协议管理医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识,认真做好相关人员政策培训,提高管理能力和水平,保证支付方式改革工作顺利实施。
(三)做好总结评估。按照自治区评估方案,适时对各地支付方式改革推进情况进行考核评估,及时总结推广好的经验做法。组织开展改革效果评估,对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行评估,通过评估为完善政策提供支持。
