天津市城乡居民大病保险办法
第一章 总则
第一条 为完善城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，筑牢全民基本医疗保障网底，减轻参保人员大病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）及国家和本市有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条 参加本市居民基本医疗保险的人员，其患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，年度累计个人负担金额超过起付标准的合规医疗费用，纳入城乡居民大病保险（以下简称大病保险）保障范围。具体起付标准在每年底公布次年度筹资标准和待遇水平时，根据上年度本市全体居民人均可支配收入确定，并由市人力社保部门发布。
第三条 建立大病保险制度遵循以下基本原则：
（一）坚持大病保障，防止因病致贫。重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出。
（二）坚持权利与义务相对等，确保给付标准与筹资水平相适应。
（三）坚持补偿与管控相结合。在控制个人医疗费用负担水平的基础上，通过完善医疗费用管控制度，确保大病保险资金合理使用。
（四）坚持政府主导，商业保险运作。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
第四条 在市深化医药卫生体制综合改革领导小组统一领导下，市人力社保部门具体负责大病保险管理工作，对承办大病保险的商业保险机构（以下简称承办商业保险机构）经办业务实施指导和监督；市财政部门会同有关部门按照职责分工健全完善大病保险资金财务、会计管理工作；市卫生计生部门负责组织医疗机构配合开展大病保险工作；市审计部门按规定进行严格审计；市保险监管部门负责做好承办商业保险机构市场行为监管；各承办商业保险机构负责大病保险经办服务工作。
第二章 筹资和待遇
第五条 大病保险实行全市统筹，从居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。当居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。完善居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
第六条 市人力社保部门、财政部门、卫生计生部门、保险监管部门共同制定大病保险的筹资标准、待遇水平、就医结算等基本政策，并通过适当方式征求意见后，报市人民政府批准执行；根据经济社会发展和大病保险制度运行情况，报市人民政府批准后适时调整。
第七条 大病保险资金拨付计划由市人力社保部门根据商业保险机构承办大病保险的居民实际参保人数按季度下达。市社会保险经办机构按照资金拨付计划及时将资金拨付承办商业保险机构。
第八条 大病保险待遇水平按照分段计算、累加给付的原则确定。
第三章 承办商业保险机构的确定
第九条 商业保险机构承办大病保险应具备以下基本条件：
（一）符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件，在本市经营健康保险专项业务5年（含）以上，具有良好的市场信誉；
（二）在本市具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；
（三）配备具有医学等专业背景的专职工作人员；
（四）商业保险机构总部同意分支机构承办本市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；
（五）能够实现大病保险业务单独核算。
第十条 大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。原则上由市人力社保部门通过招标选定商业保险机构承办大病保险业务。具备资质且有承保意愿的商业保险机构依法投标。
在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市人民政府明确承办机构的产生办法。
第十一条 市人力社保部门与中标商业保险机构签署大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期为3年。大病保险合同应当明确统筹层次、筹资水平、保障标准、风险调剂措施以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方工作人员数量、专业背景、工作职责等内容；明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及违约责任等。
第十二条 遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率，原则上按5%执行。盈利率在5%（含）以内的部分由承办商业保险机构留用；高于5%以上的部分全部返还居民基本医疗保险基金。亏损率低于5%（含）的部分全部由承办商业保险机构承担；高于5%以上且因居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给承办商业保险机构带来亏损时，由居民基本医疗保险基金和承办商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明；高于5%以上且由非政策性原因给承办商业保险机构带来亏损的，全部由承办商业保险机构承担。
第四章 经办服务
第十三条 承办商业保险机构应当依据本市大病保险有关政策制定经办管理服务流程，经市人力社保部门批准后执行。承办商业保险机构应参与医疗费用管控，加强费用审核，规范服务标准，做好业务咨询和经办服务工作。
第十四条 参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算。未能实行联网结算的，按照规定程序及时办理。
对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特困人员、低收入家庭、重度残疾等困难群体人员，按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序依次结算医疗费用，并通过信息化方式实现“一站式”结算报销。经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，继续由医疗救助资金按照相关规定给予救助。
第十五条 大病保险定点医疗机构的管理，按照本市基本医疗保险有关规定执行。
鼓励承办商业保险机构通过与供应商谈判对未纳入全市集中招标采购的药品和医用耗材实施团购，降低大病患者医疗费用负担。
第十六条 承办商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。
第十七条 参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，纳入大病保险给付范围。
第五章 对承办商业保险机构的监督
第十八条 大病保险资金划入承办商业保险机构后，实行单独核算，市人力社保部门对资金使用方向、效率、参保人员满意度等情况定期进行监督检查。承办商业保险机构应及时对资金使用情况进行风险评估，对住院率、次均住院费用和天数、费用分布和结构比例、病人流向、基金使用率、病人个人负担率等指标进行重点检测，确定预警线、运行风险点，为大病保险制度的平稳运行提供决策分析。
第十九条 承办商业保险机构应当每季度向市人力社保部门提交大病保险运行情况报告，查找问题及原因，提出改进工作的意见和建议，作为绩效考核和调整政策的参考依据。
第二十条 保险监管部门应当做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。审计部门应当按规定对大病保险资金使用情况进行审计监督。建立大病保险信息公开、投诉受理等渠道，发挥媒体、公众等社会监督作用。
第六章 法律责任
第二十一条 大病保险合同任何一方违反合同约定，应当承担违约责任，另一方可以按照约定提前终止合同。
第二十二条 承办商业保险机构及其工作人员有下列行为之一的，由市人力社保部门责令改正；给大病保险资金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行大病保险管理职责；
（二）克扣或者拒不按时给付保险待遇；
（三）丢失或者篡改大病保险数据、个人权益记录；
（四）违反社会保险法律、法规的其他行为。
第二十三条 承办商业保险机构及其工作人员泄露个人信息的，对直接责任人员依法给予处分；造成个人损失的，承担赔偿责任。
第二十四条 参保人员或医疗机构及其工作人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大病保险待遇的，由市医疗保险监督检查机构根据医疗保险有关规定责令退回骗取的资金，并依法予以罚款处罚；情节严重、构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第七章 附则
第二十五条 依据大病保险制度运行情况，适时将职工纳入大病保险保障范围。
第二十六条 因大病保险费用结算发生争议的，可以向市医疗保险结算争议调处委员会申请调解。
第二十七条 商业保险机构承办大病保险的保费收入符合增值税相关免税政策规定的，按照规定免征增值税。
第二十八条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知》（津政办发〔2014〕42号）同时废止。
